经皮扩张气管切开术在重症医学科应用体会

尧国胜 李 军 黄 高 覃晓洁

【摘要】 目的 介绍开展经皮扩张气管切开术的临床经验。方法 对2007年2月至2011年11月在我科入住的158例患者，采用经皮扩张气管切开术(percutaneous diational tracheo stomy，PDT)行气管切开，观察PDT的应用效果。结果 158例患者术中术后生命征平稳、SPO2无明显变化；手术时间为（7±1.4）min，术中出血量为（5.1±0.9）ml；术后并发症发生率为2.53%(4/158)，均为术后出血；术后伤口愈合时间为（3.9±1.8）d。结论 PDT是一种新型的、微创的气管切开术式，具有安全、操作简单、手术时间短、创伤小、出血少、并发症少等优点，值得推广。

【关键词】 经皮扩张气管切开术；重症医学科

文章编号：1003-1383(2012)01-0046-02 中图分类号：R 459.7文献标识码：A

重症医学科的危重患者常合并呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是患者首要任务和重要手段［1］。经皮扩张气管切开术(percutaneous diational tracheostomy，PDT)是近年兴起的可在床旁操作的开放气道技术，具有简便、快捷、安全、微侵袭等优点，有逐渐取代传统气管切开术的趋势。我院重症医学科于2007年2月至2011年11月对158例危重症患者行PDT，现将经验总结报告如下。

资料与方法

1.一般资料 本组158例危重患者，包括急性呼吸衰竭50例、多发性创伤28例、脑血管意外50例、心肺复苏术(CPR)术后18例、大面积烧伤12例。年龄26～86岁，平均年龄62岁。除6例患者术前未行机械通气外，其余152例患者术前均已气管插管，行机械通气。观察气管切开区均无感染，无胸骨后甲状腺肿，无严重凝血功能障碍等。

2.手术方法 术前常规静脉给予咪哒唑仑3～10 mg或2%丙泊酚3～5 ml镇静，吗啡5～10 mg或芬太尼0.1～0.2 mg镇痛，把呼吸机的FiO2调为100%，持续监测患者的生命征和血氧饱和度（SPO2）；采用Griggs操作技术，即经导丝导引下经皮扩张钳气管切开(guide wire dilat ingforceps，GWDF) 技术，手术方式参考文献［2］，病人取仰卧位，头后仰，暴露手术区域，先将气管导管的气囊放气并退至喉入口端；常规消毒铺巾，通过触摸软骨环定位，以气管前中线第2、3或第3、4 气管环间隙处为穿刺点，用含1∶100 000肾上腺素的2%利多卡因作局部浸润麻醉，以穿刺点为中点作一约1.5 cm横行皮肤切口。直接抽有生理盐水注射器的专用带套管穿刺针，斜面向下垂直进针约1.5 cm或有落空感后，回抽有气泡证实已刺入气管内，留置套管，退出穿刺针；自套管内置入导丝，退出套管；沿导丝置入扩张器（尖端向胸骨上窝方向以与气管呈45°～60°刺入气管内），扩张气管前软组织达气管前壁后将其退出，将导丝从扩张钳的尖端小孔穿出，沿导丝将扩张钳滑入气管前组织，横向张开钳子使气管前壁软组织钝性分离扩张；按上述方法重新放入扩张钳，其尖端穿透气管前壁，钝性扩张气管前壁，有大量气体从扩张口喷出，沿导丝放入带孔内芯的气管套管，拔除内芯和导丝，充气囊，接呼吸机，切口垫纱布一块，固定气管套管。

3.观察项目 记录SPO2、手术时间、术中出血量、术后并发症等。

4.并发症判断标准 低血压: 收缩压＜90 mmHg；低氧血症:SpO2＜90%；切口感染: 切口红肿＞1 cm，且有脓性分泌物。术后出血：切口敷料渗血。

结果

158例患者术中血压等生命征未出现明显变化，手术时间为5～15 min，平均（7±1.4）min，术中出血量为2～9 ml，平均（5.1±0.9）ml。血压、心率、呼吸、SPO2均正常，行纤支镜检查上、下呼吸道亦未见有活动性出血。术中、术后无皮下气肿、气胸、心律失常、误入气管旁间隙、气管食管瘘等，无患者因气管切开而死亡。术后伤口愈合时间为3～8 d，平均（3.9±1.8）d。术后切口渗血4例，经过局部压迫10～15 min 后，出血自止，并发症发生率为2.53%。

讨论

对于合并呼吸衰竭的ICU住院患者，除积极解除引起呼吸功能障碍的各种原因外，适时行气管切开有利于患者康复。PDT作为一种逐渐完善的新技术，已部分代替了传统的手术方法， 临床应用日渐普遍［3］。我科自2007年2月开展PDT以来，取得了很好的效果，也积累了一些经验。实践中我们体会到，PDT具有以下优点：①简易:一般情况下此法一人可独立完成［4，5］，且操作过程易掌握，相关科室医生经过短期培训即能独立完成。②快速:如果熟练掌握该法，手术一般为5～15 min即可完成。③微创:切口小，只需1～1.5 cm，对组织的损伤较轻。④适合在床边操作。⑤并发症减少:本组158例手术仅有4例在术后出现出血并发症，经过局部压迫10～15 min后，出血自止。⑥对体位要求不高，因某些疾病所限，只要能平卧或轻半卧位，均可行PDT。⑦随访患者未发现有气管塌陷、狭窄等现象。⑧费用低，使用过的器械可反复消毒使用。⑨凝血功能异常已不再是绝对禁忌证，而是相对禁忌证［6］，适用于重度血小板减少患者。目前认为凝血功能异常虽然已不再是绝对禁忌证，但气管切开前判断凝血功能仍有助于减少出血。

虽然优点较多，但由于PDT仍是一种有创手术，在手术过程中须注意以下几点：①行经皮气管切开术前，最好行气管插管，充分镇静镇痛，穿刺前经口气管插管退至距门齿16～18 cm 或经鼻气管插管18～21 cm。②用含1∶100 000肾上腺素的2%利多卡因作局部浸润麻醉可减少切口出血。③穿刺部位的定位，一般在气管前中线第2～3或3～4气管环间，有些患者第2～3或3～4气管环间不易确定，可于胸骨上窝上二横指处气管前中线上，最大限度避开甲状腺峡部。④用带注射器的留置针在切口中点（气管正中）穿刺，留置针针尖向胸骨上窝方向与气管呈45°角刺入气管内，以防损伤气管后壁及食管。⑤穿刺时必须确定留置针已进入气管(注射器回抽可见大量气体或有痰)后再进行下一步操作。⑥气管导管的尖端阻碍气管套管置入、气管前壁扩张不充分以及导丝误入气管前间隙等是气管套管置入困难的常见原因，术前应注意。⑦术后注意继发出血的可能，有条件有必要时可行纤支镜检查。⑧考虑到抢救生命为第一原则，PDT不推荐用于紧急建立人工气道，也不适用于婴幼儿，因为婴幼儿的气管尚未发育完全，其解剖部位不能确切定位，因此年龄最好在16岁以上。实践中，术前若发现气管暴露不清或无法暴露，或者存在扩张困难等情况，如气管异位、颈内动脉或静脉畸形者，以及存在遮蔽正常解剖结构或限制扩张器插入的因素（颈部有巨大肿块、颈部外科手术史或过多的疤痕组织等），为安全起见，我们直接采用传统气管切开术，而未作PDT尝试。⑨行床边PDT应备好普通气管切开包，在经皮气管切开术不能成功时或大出血时，可迅速改为传统气管切开术并可达到止血效果［6］。

总之，经皮气管切开术具有简单、快速、损伤小、费用低、操作野小、安全性高等特点，可提高重症医学科医师气道管理的主动性，具有较强的监护和气道管理能力，可作为重症医学科医生标准治疗技术，值得推广和应用。

参考文献

［1］赵 玲.ICU重症患者应用经皮扩张气管切开术后的效果观察［J］.右江医学，2011，39（2）：158-159.

［2］贾东林，王 军.微创气道管理新方法——经皮扩张气管切开术［J］.中国微创外科杂志，2009，9(9):821-824.

［3］覃少强.改良式经皮扩张气管切开术的临床应用［J］.实用医学杂志，2009，25（4）:603.

［4］徐 博，常志田，王 莉，等.经皮气管切开术在神经外科的应用［J］.中华神经外科杂志，2009，25（1）:26.

［5］徐 敏， 赵 娟，郑慧萍，等.经皮扩张气管切开术在心外科的临床应用价值［J］.中国微创外科杂志，2009，9(2):137-140.

［6］董 伦，武永康，申林海，等. 经皮扩张与传统开放气管切开术在神经外科临床应用中的对比观察［J］.中国医药，2007，2(8):501-502 .

(收稿日期：2011-12-05 修回日期：2012-02-06)

(编辑：潘明志)