腰间盘突出症手术治疗的现状和进展

丁国良 王春江

摘要：腰椎间盘突出症是突出的髓核组织其压迫神经根后出现的一系列临床综合征。治疗方式有多种，常用的外科手术治疗方法是椎间盘髓核摘除和椎间融合内固定术。近些年来出现了很多新的治疗方法，可恢复椎间高度和脊柱活动度的人工髓核置换术和人工全椎间盘置换术，包括热能治疗的微创治疗等技术。

中图分类号：R681.5

1.1 腰椎间盘退变的分型

根据Kim等和Gundry等的描述，将椎间盘分为以下几个类型：正常、膨出、突出、脱出、许莫氏结节。

1.2 腰椎稳定性与活动度

无论那种方式的手术最终的目的都是为了恢复脊柱的稳定性和最大限度的保留脊柱的运动节段即活动度。影响脊柱节段稳定性大致有以下两个因素。一是纤维环、韧带、小关节的作用，再有就是间盘的稳定作用，也就是目前国外文献中常提到的三关节复合体。

2 腰椎间盘突出目前主要的手术方法

2.1 微创方法治疗腰椎间盘突出症

微创手术已经成为外科发展的趋势，微创脊柱外科主要有两类技术，一是间盘镜技术，第二类是经皮穿刺技术。

2.1.1 椎间盘镜下腰椎间盘切除术

椎间盘镜下椎间盘切除术对脊椎的稳定性破坏小，术中出血少，患者下地早，短期的治疗效果突出，可以说是立竿见影。但缺点是手术难度较大，操作要求精细，技术要求较高，医生学习曲线长，必须严格选择手术适应症，术中仔细操作，才能取得满意疗效，远期疗效目尚无确切报道。椎间盘镜下椎间盘切除术对于间盘突出初次发作，突出部位为偏中央型且不伴有神经根管狭窄的病人手术效果明显，可以达到立竿见影的疗效；但对于极外侧型或是椎间孔狭窄的且反复发作的患者效果不佳。

椎间盘镜下椎间盘切除术常见并发症包括：（1）感染尤其是椎间隙感染；（2）马尾神经及神经根的损伤；（3）切口血肿压迫马尾神经及神经根；（4）术后复发；其中以神经损伤及椎间隙感染在临床上处理最为棘手。

2.1.2 经皮髓核摘除术

目前可以归为这一类技术的治疗方法大致有以下2类：（1）用化学方法溶解髓核；如经皮臭氧腰椎间盘减压术，胶原酶溶解术等，经皮激光汽化冷凝技术；（2）用物理学方法使间盘内突出的髓核还纳或消失；经皮穿刺椎间盘切吸术等。

无论哪种方法它们的共同原理是通过切吸部分髓核组织，来降低腰椎间盘内压力，并依赖后纵韧带的张力使突出腰椎间盘部分还纳,最终减轻突出腰间盘对神经根的压力；另外通过纤维环“打孔开窗”，纤维环对髓核的包容力消失，也是达到减压的目的；Liasa等研究认为影像形态学分析“包容性”突出被公认为首选的适应证，且疗效与椎间盘髓核内降压程度成正相关。腰椎间盘髓核内的压力有以下两个因素决定，第一取决于病变椎间盘纤维环的完整性，第二是腰椎间盘本身的固有髓核内压；腰椎间盘髓核内压降低首先缓解了突出物对神经根刺激，消除致痛物质，改善微循环，从而达到治疗腰椎间盘突出的目的。这些方法的共同优点是手术时间短，出血少，组织损伤小，术后恢复快手术入路不破坏骨组织，术后脊柱稳定性好；缺点是对定位的要求极高，手术适应症窄，容易造成神经根的损伤，且易复发，在基层医院推广困难。

2.2 手术方法摘除腰间盘

人类对疾病的认识和了解是一个螺旋式上升的过程，腰椎间盘手术的发展经历了各个阶段全椎板，半椎板切除，髓核摘除术。全椎板切除及半椎板切除术因其手术需破坏后柱结构，术后脊柱的稳定性差，且易发生硬脊膜粘连,远期随访脊柱不稳发生率高，现在已很少有人采用。目前小开窗术治疗腰间盘突出应用比较广泛，由于它具有切口小，出血少，对后柱的破坏性小等优势。

2.2.1 小开窗术治疗腰椎间盘突出

医疗界对脊柱不稳引起疼痛的认识是近十年才开始的，小开窗术充分的考虑到了对后柱的保护，切口小，病变的一个节段，大部分只剥离病变侧的肌肉，棘突，棘间韧带，棘上韧带不做破坏，因此术后脊柱的稳定性好，术后第二天下床带腰围活动。术中只破坏少许椎板所以术后发生硬膜粘的机率大大降低，门诊随访优良率高。但小开窗术也有其局限性，由于切口小，操作困难，对于伴有神经根管狭窄的患者治疗效果差，还有就是同间隙复发及病变节段不稳定，因为它不固定病变节段，中远期随访腰椎不稳的发生率可达30%。目前还有在小开窗的基础上加内固定的做法，如X-Tuber，但这种做法有同时带来了内固定的并发症，目前新的手术方法仍在探索中，我们期待着有新的完美的治疗方法的出现。

关于该手术方法必须要说明的三个问题：

（1）腰椎间盘与腰椎的稳定性。

根据目前国际上公认的脊柱的稳定性理念来源于小关节及椎间关节，即三关节复合体，椎间关节提供稳定性的53%，Ebam实验证明，每一个三关节复合体的稳定性在部分椎板和关节突切除后将降至原来的81%，椎间盘切除后将减到64%。而且腰椎不稳是与腰椎退变有着紧密联系。开始时椎间盘退变即水份减少致使椎间关节容量减少，椎间关节间隙变窄，纤维环进一步退变导致小关节突关节的韧带松弛，从而出现腰椎相邻节段活动度增大，关节软骨轻微损伤。如此不断恶性循环使关节突关节和韧带增生以此来维持腰椎的稳定。一旦失代偿便可发生腰椎的异常活动，即出现腰椎不稳。腰椎不稳的判定方法1944年Knuttson描述了伸屈侧位X线片诊断腰椎不稳的方法，目前用动力位X线检查来判定腰椎不稳。目前多数学者认同的动力位X线检查(伸屈侧位X线片)支持腰椎不稳的表现为：一个节段在其尾端邻近一个节段上移位大于3.5mm(LS、S1为 4mm)或一个节段下终板与尾端邻近的上终板之间角度变化大于11度。

（2）关于植骨融合。

目前常用的植骨融合方式：①椎间植骨融合手术的优点是融合比较确切，Figueired。等随访的融合率可达95%，容易维持椎间高度。常用的植骨材料有自体髂骨，Cage等。②横突间植骨本手术优点是在简单易行，但融合率低，原因是无法保证良好的植骨床，因为术中必须暴露双侧横突，极易损伤横突环状动脉出血多，目前已很少使用。

（3）关于内固定与保留运动节段的矛盾。

腰椎的内固定是为了防止术后中远期腰椎不稳的发生，腰间盘治疗的根本目的是减压和融合，其疗效已被长期临床实践所证实。内固定只是临时的，它为骨性融合暂时提供一个相对稳定的生物力学环境。但内固定必然要占据部分了植骨床，或多或少的破坏了局部血运，此外还有应力遮挡的问题，总得来说内固定在促进骨融合的同时也同样有反作用。因此，内固定并非愈多愈好，愈坚固愈好。由于我们过多的使用内固定将使腰椎的运动节段丢失，导致患者腰椎活动度的下降，直接影响术后效果，最终将导致内固定上下节段的退变加重，引起腰椎退变的恶性循环。所以手术方式的选择是决定患者预后的重要因素。内固定与运动节段是一对矛盾体，合理的使用内固定是临床医生今后要考虑的重要问题。

综上所述，任何一种手术方式都有其天生的优点和伴随优点而来的缺点。术前根据病史，查体及辅助检查来合理的制定手术方案是关系到每个患者的切身利益的大事。目前国内公认的腰间盘突出手术适应证主要是：（1）病程较长，已出现神经损害，且严重影响日常生活与工作；（2）症状严重，经正规保守治疗3个月以上效果不佳或反复发作；（3）腰椎间盘突出症合并椎管狭窄，行走距离短于200米；（4）突然发病，CT或MRI扫描检查见间盘破裂髓核脱出或游离脱入椎管。实践证明效果是满意的。对什么样的腰椎间盘突出需要手术，以及手术方式的选择一直难以有一个统一的结论。

参考文献

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