让医改成果更多惠及百姓

余志强

医药卫生体制改革关系到每家每户的幸福健康。上海的医改实施意见已正式亮相一年半，其“功效”到底如何？老百姓对此十分关注。

今年，市人大常委会将听取和审议市政府关于深化医药卫生体制改革情况的报告列入重点监督项目，并开展专题询问。为全面了解医改推进情况，在市人大常委会副主任钟燕群的带领下，常委会深化医改专项监督调研组以群众反响较大且现阶段有条件加快解决、需要加强多部门协调、前瞻性应对人口老龄化等三类问题作为重点内容，开展了广泛深入的调研。

评估 制度剖析全面“体检”

从医改牵涉面广、难度大、社会敏感性强等特点出发，调研组既认真听取发改委、卫生、人保、财政等医改“导演”的情况汇报，又真诚倾听社区居民、医生护士等“受众”的直观感受；既深入了解市级层面“顶层设计”情况，又深入了解基层的政策落地情况及问题反馈；既注重听取卫生系统“圈内人”的切身体会，又注重听取人大代表、专家学者等“旁观者”的批评思考。

经过一个多月的集中调研，本市医改的脉络清晰地呈现在调研组面前。大家感觉到，本市既全面执行国家医改五项“规定任务”，又扎实做好五项“自选动作”，在基本医保全覆盖、公共卫生服务常住人口全覆盖、医疗资源优化布局、区域医疗联合体试点、住院医师规范化培训、家庭医生制度等许多方面取得了比较明显的成果。但与此同时，面对这样一项举世公认的难题，当前本市医改攻坚克难的任务依然繁重，特别是在制度层面，还存在一些亟待诊治的“顽疾”：

其一，制度本身存在一定缺陷。表现为自由就诊与“强基层”相冲突、公立医院自负盈亏与公益性相冲突、绩效工资设计客观上体现出的“低水平、平均化”与调动积极性相冲突等。以俗称医保“一卡通”的自由就诊制度为例。该制度自2001年施行以来，虽然在扩大病人自主选择权、提高就医便利性、促进医疗机构竞争等方面起到了积极作用，但随着时间推移“副作用”也日益凸显。由于病人自由流动，原有的逐级就医和转诊秩序被打破，作为医疗服务体系“网底”的社区卫生服务中心一定程度上陷入了诊疗病人减少—诊疗能力下降—诊疗病人更少的恶性循环。又如，促使公立医院回归公益是本轮医改的一项重要目标，但现行的公立医院自负盈亏机制却始终是公益性难以逾越的门槛。财政投入占公立医院业务收入的比重低，很多体量大的医院连10%都不到，对于“赚钱”能力较强的医院来说，为维持自身的生存发展，以各种形式追求利益成就不仅仅是一种可能，更成为了一种必然。

其二，制度之间衔接不够紧密。在医保合理控费与合理医疗之间、基层使用基本药物与二三级医院不使用基本药物之间、信息化建设与使用之间，都需要进一步加强配合协同。拿医保费用管理来说，理论上应把确保病人的及时、恰当治疗放在首位，不宜过多考虑费用因素。但现实中，对近乎“无底洞”的医疗需求，如不加控制，再多的医保经费也无济于事。为此，有关部门对医保定点医院实行“总额包干、结余留存、超支不补”的费用控制模式，医院无论病人多少，费用的“粥”就那么一碗，不增不减。但实际上超支是十有八九。在这种控费压力下，加上因病人自由就诊导致医保费用不确定，很多医疗机构又将相关指标层层分解至科室和医生。经过逐级的压力传递，最终就在“下游”出现了群众经常报怨的门诊配药限量、医保病人“假出院”、越近年底医保病人住院越难、大医院喜欢收自费病人、价格较高的医保药品缺货等问题。

其三，制度执行不够到位。比较明显的是，医保保障水平高与医保病人自负比例高并存，医疗服务监管力度与监管效果之间存在落差等。以城镇职工医保为例，目前政策范围内住院费用总体报销比例已达85%，个人自负比例只有15%，理论上已经没有多少下降空间。但实际上，医保住院病人个人自负比例大都近半，甚至更高。原因无他，奥秘就在于价格昂贵的自费药品和器械的使用“面广量大”。对这一老大难问题，有关部门也从制度上采取了一些防范措施，如要求使用前获得病人或家属的签字确认等，但“疗效”并不显著。

其四，新问题缺乏新制度及时应对。突出表现在随着全市人口总量不断增长、老龄化程度不断加深，老年医疗护理和急救急诊等需求日益增长，供需矛盾非常突出。老年护理保障的基本制度及体系框架尚未建立，全市户籍老年人口已达348万，而老年护理床位只有1万余张，老百姓普遍反映老人住院难。急救急诊资源建设步伐跟不上需求变化，院前急救站点布局不尽合理、间距偏大，或存在空白点，影响了急救效率；医院急诊室条件普遍较差，尤其是三级医院急诊室拥挤不堪，高峰时段甚至没有“立足之地”；急救急诊从业人员由于待遇低、工作量大、职业上升空间有限等原因，流失率比较高。

其五，制度宣传解释不够全面细致。有些不当宣传，如讲政策的好处和美好前景比较多，讲可能的弊端和困难比较少；讲远期目标比较多，讲分阶段目标及实现路径比较少；从反面讲看病“难”、“贵”、“烦”比较多，从正面讨论何为“不难”、“不贵”、“不烦”比较少，等等，拉升了社会对医改的心理期望值，不利于达成符合国情、市情和发展阶段特征的改革共识。

对策 联合“治疗”惠民利民

针对这些制度性问题，调研组建议市政府及有关部门强化“大医改”理念，以公众健康为中心，坚持“保基本”、“可持续”等改革原则，不断增强工作实效，使医改成果更好地惠及人民群众。

以医疗资源合理利用为方向，多方联动构建规范有序的医疗服务体系。进一步发挥价格杠杆机制作用，完善医保差别报销和服务差别定价政策，鼓励病人到一、二级医疗机构去看常见病、多发病；深化医疗联合体改革，完善内部利益机制及吸引病人的激励机制；促进二级医院功能转型，健全财政经费补助、医保资金倾斜、价格调整等配套政策；探索推动医生下沉，提高专科医生准入门槛，以医生分流带动病人分流；大力扶持社会力量办医，实现到2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量20%左右的目标要求。

以提高医保基金使用效益为重点，进一步完善基本医保制度。改革医保支付模式，继续推进按病种付费、社区按人头付费、医疗联合体整体付费等探索，完善大病医保制度，尝试将疾病预防和健康教育经费纳入医保支付范围，提高医保资金分配使用的科学性及合理性；探索扩大医保集中招标采购范围，对进口心脑血管支架、骨科植入器械等贵重耗材试行“医保团购”以降低畸高价格；缩小医保城乡差别，不断提高农村医疗保障水平；依法加强医保信息公开工作，保障公众知情权、参与权和监督权。

以加强医务人员队伍建设为核心，不断深化公立医院改革。切实尊重医务人员的主体地位，保证医务人员获得合理待遇，使其安心于本职工作；坚持不懈抓好学科梯队建设，保持本市医学科技的领先地位；完善医患沟通机制，推进医患纠纷人民调解工作，增进医患信任；重视解决医生队伍“后继乏才”问题，吸引更多优秀人才加入“准医生”行列；稳妥推进公立医院补偿机制改革，使公立医院从追求经济利益逐步转移到依靠技术劳动获得收入的轨道上来；强化医疗服务监管，切实维护病人合法权益。

以解决群众反映强烈的突出问题为抓手，进一步凝聚医改社会共识。切实做实做强社区卫生服务，尽快扭转社区卫生服务中心医疗功能弱化局面；完善绩效工资改革方案，增强社区对全科医生的吸引力；适当调整社区用药范围，方便病人下沉社区；完善家庭医生制度，认真对待有些群众反映的“只签约、不服务”问题。着力加强急救急诊资源建设，切实增加急救急诊人、财、物投入；逐步探索实行急诊分级制，减少“照顾急诊”数量，使有限的急诊资源真正用于急救之需。大力推进老年护理保障体系建设，研究制定籌资支付、分级评估、质量保障、人员队伍建设等配套规定，建设居家养老服务、居家老年护理、养老院、老年护理院、老年医疗服务相互衔接的服务体系。