必须正视医改路径与目标偏离问题的解决

吉佑华

摘要：实现医改路径与目标的合一，防止负面效应的产生，要对现行医改制度进行及时的调拨、补充、修补，以切实解决广大农民“看病难、看病贵”难题。文章提出了自己的看法和对策建议。

关键词：正视；医改；路径；目标；问题；建议

江苏省医改已走过三年的艰难历程，已建立起城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗和城乡居民医疗救助制度“三基本一救助”的基本医疗保障体系。无庸置疑，无论医改推出什么制度设置，其根本目的都可是想切实解决广大人民看病贵、看病难问题。但在已有医改制度框架中，我们却看到了一个不可忽视的问题，就是医改路径与目标的偏离。甚至有些医改制度的推出与实施，使得看病贵、看病难的负面效应加大。

到2011年6月底，江苏省政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度。这项制度的初衷，无疑是为了防止医生滥开高价药，降低病员的药物费用。统计表明，目前基层医疗卫生机构基本药物的实际销售价格比制度实施前平均下降42.7%。但是，制度的缺陷却比较明显：首先，对基层医疗卫生机构基本药物实行省统一招标并不能真正平抑药价，反而会抬升药价。省招标表面上走的是市场的路子，打的是竞争的旗号，而药企药商暗地里走的却是各种各样的“关系”。其结果，拿到“通行证”的基本药物质量未必高，疗效未必好，价格未必低。一个不争的事实是，588种基本药物中有近半数几遭淘汰，实际只有300种尚可使用，而其中不少药品效用小，副作用大。尽管患病人员享受的是门诊用药的零差价，但他们却并不能真正用上疗效好、价格低的药，导致的后果是患者的治疗周期相应延长。其次，省统一招标直接确定供药厂家，弱化了药企药商的服务意识。药品企业获得供药资格后，就如同坐上了保险椅，既不需要参加市场竞争，也不再有被淘汰之忧。如此，一方面失去了提升产品质量的动力甚至有可能为降低成本而不惜降低质量；另一方面，配送公司为了降本增效会抓住大生意放弃小生意，甚至会拒送幼儿退烧药、妇女外冲药等用量小的品种，造成医疗业务的不正常萎缩。最严重的现象是，药企药商往往会拿着省里的“通行证”直接与门诊医生联系，通过请客、送礼等不正当手段达到垄断目的。

必须看到，基本药物制度的基层全覆盖有一个不能忽略的背景，这就是乡镇卫生院的功能萎缩、业务减少。早在2002年，江苏省就出台了《江苏省医院手术分级管理规范》，明确规定一级医院(乡镇卫生院)是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，只能完成丁类手术，并应注意其质量水平的提高。这实际上是以行政的手段强制乡镇卫生院缩小基本医疗范围，在康复型、保健型的舞台上跳舞。这一管理规范的实施，既是稍后进行的大规模、高强度医改的前奏，也为医改创设了一种不可更改的情景。然而，这两项制度的对接，自然形成一种我们不愿见到的效应：乡镇卫生院药品不全，药物质量不高，医疗范围有限，医生职能有限。基于对健康的重视和对疾病的恐惧，患者会对只承担着公共卫生任务的乡镇卫生院失去信赖。他们正常的选择就是，转向条件好、设备优、药物全的二级医院、三级医院。这种选择，固然可以享有放心的医疗，但也必须承担更多的费用。试想，当一拨拨人从田野乡村涌进城里的二、三级医院，他们怎能不花费车船费、食宿费、陪护费等等费用，而这些费用可能是在乡镇卫生院花费的几倍、十几倍、几十倍！这样一来，二级医院、三级医院自然就会床位紧、挂号挤、手术忙了！一方面是农村病员纷纷往二、三级医院里跑，一方面是二、三级医院的医疗资源日趋紧缺，那些进城就医的农民怎能不陷入“看病难、看病贵”的怪圈？他们又有何能力自拔？

鉴于以上的认识，笔者认为有必要对现行医改制度进行及时的调拨、补充、修补，以实现医改正面效应的最大化，切实解决广大农民“看病难、看病贵”难题。为此，提出三点建议：第一，一级医院(乡镇卫生院)的用药只能指定品名，不能指定厂家。一般说来，患者总希望用上疗效好的品牌药。而这些有名有声的药在基本用药的集中采购中，往往被挡在门槛之外。比如说，北京同仁堂无疑是享誉全国的老字号，同仁堂的中成药也无疑深得患者的信赖，抗日战争期间，连日寇也未能让同仁堂灰飞烟灭。但是，美名久远的同仁堂中成药只有少量品种进入江苏省基层医疗卫生机构基本药物名录。如果药品集中采购机构只指定品名，而把选药的职能留给医院，医院就不仅会考虑药价，更要考虑药效，既能造成医药企业间的价格竞争、质量竞争，也能给患者带来实惠。第二，不断提升一级医院(乡镇卫生院)的医疗功能，最大可能地留住病人。为了达到这个目的，可采取两条措施：一是不断优化基层医院的医疗资源，即通过改善设施、人员培训壮大医疗实力；二是由卫生行政主管部门制定手术规范，放手让一级医院(乡镇卫生院)开展一些危险性小的手术。有了这两个前提，一级医院(乡镇卫生院)是可以把儿科、妇科、外科和骨科等以及一些专科疾病纳入医疗范围的，甚至可以承担肿瘤患者的术后化疗。只有在家门口的医院能看病、会看病、肯看病后，农村患者才能真正感受到看病的便利。第三，高等院校加强基层医务人才的培养，不断为乡镇卫生院、村卫生室充实力量。在本科人才不愿下基层、到农村的情况下，可为乡镇卫生院、村卫生室定向培养专科人才；也可对基层医务人员和乡村医生的在职培训，让他们的理论水平和业务能力尽快得到提高。这样不仅能够把乡镇卫生院、村卫生室推上可持续发展的轨道，还可以从根本上解决农民的“看病难、看病贵”打下坚实的基础。

（作者单位：江苏省兴化市戴南人民医院）