颅面裂隙畸形病因及临床表现的研究进展

田甜

颅面裂隙畸形简称面裂，为最常见的先天性颅面畸形中的一种，也是人类最常见的畸形之一。主要表现为颅面部组织的部分或全部缺失，因其发生于面部，严重影响患者的外观及社会生活，对患者本人及家属造成了严重的影响。本文就其病因及临床表现的研究进展综述如下。

1 发生率及疾病机制

颅面裂隙畸形在新生儿中的发病率大致为1/500～1/1000[1]，我国的发病率约为1/1500～1/3000[2]。颅面裂隙畸形确切的发病机制目前尚无定论，主要有两种假说：①1869年，Dursy创立的颅面各突起的融合失败学说；②1910年，以Pohlmm为代表创立的外胚层渗入学说，即颅面裂隙的严重程度与神经外胚层渗入的程度成正比[3-4]。目前主要以前者为主，畸形一般发生在孕期第6～9周，任何影响颅面各突起融合的因素均能导致颅面裂隙畸形。如：羊膜囊带综合征（ABS），它会使孕期子宫内产生大量游动性组织带，这些带不仅可以限制胎儿的成长，还可导致坏死性压迫、影响正常面突的融合过程，造成颅面畸形的发生[5]。先天性颅面裂有很强的遗传倾向，Marazita对挪威人进行调查发现，直系亲属间再次发生面裂的几率是正常人的40倍[6]。目前，研究发现多种基因对面裂的发生起到了非常重要的作用，Astanand Jugessur对334例面裂患者进行基因研究发现有七种基因与面裂相关-IRF6，PDGFC，ADH1C，MKX，ALX3，FGF12、ETV5[7]。Elif发现在早期胚胎发育过程中，ALX1基因对额鼻嵴、中鼻突， 上颌突等的融合过程起到了重要的作用[8]，Irfan等[9]发现细胞骨架蛋白SPECC1L可以调控面突发育过程中细胞的迁移和粘附，它的缺失可导致面斜裂的发生。孕期母体代谢失衡也会导致面裂的发生，如围孕期叶酸的缺乏。Allen等[10]对1336例挪威母亲进行病例对照研究发现，孕期每日摄入400μg以上的叶酸可以减少1/3的唇腭裂发病率。Engelking等[11]对 Insig-DKO大鼠胚胎进行研究发现提高固醇前体细胞的数量可降低面裂的发生率，其他影响因素还有放射线照射、母体感染、以及母体孕期是否应用抗惊厥药、抗代谢药、皮质类固醇激素或安定类药物等[12]。而面裂还常与某些疾病并存，Friis等[13]对丹麦3200例癫痫患者调查发现，这类人中面裂的发生率是普通人群的两倍。但文章认为这项结果并不能说明癫痫和面裂之间存在因果关系，而其相关性也并未完全阐明。

2产前检查

颅面裂隙畸形主要的产前检查方法为超声检查，传统的2D超声检查通过探头的移动来获得口鼻面的影像，成为中期妊娠的必要产检项目。随者医疗技术的发展，3D/4D超声检查也被广泛应用于临床[14]，特别是在早期妊娠中对次生腭形态的评估[15-16]及口面形态学的检查[17]中发挥了重要作用。孕期的核磁共振成像技术也逐渐成为产科的可行检测方法之一，它可以更为准确地评估原发腭与次生腭形态[18]。其他的检测方法还有羊水穿刺、腹部内窥镜等，羊水穿刺可取羊水做细胞学检查；腹部内窥镜会导致5%的流产率，目前已较少应用[12]。

3 分类及临床表现

颅面裂隙畸形的临床表现各异，轻度可仅表现为面部的一条细沟或轻微的隆起，重度可导致眼耳口鼻的发育异常。1974～1976年间，Tessier通过对336位颅面畸形患者进行临床观察及影像学分析，将这一系列畸形以眼眶为参考中心分成0～14类[19]（见图1）。即从上唇正中开始，以左半面逆时针为序编码0至14号，其中以8号裂为界，下方的0～7号代表面裂，上方的9～14号代表面裂向颅的延伸，这一分类方法目前在颅面裂中应用最为广范。其中又细分为面中裂（0～14号）、旁正中裂（1～13和2～12号）、面斜裂（3～11、4～10和5～9号）及面横裂（6、7、8号）。其他分类方法还有依据局部解剖方法的Morian分类、按胚胎发育过程的Pfeifer分类及Karfik分类、Van der Meulen分类、美国腭裂康复学会分类法等[20-21]。

3.1 0号及14号颅面裂：0号颅面裂是最常见的颅面裂隙畸形，常表现为面中部结构的增宽、重复或发育不全。真性面中部唇裂始于上唇正中部，上唇系带呈双重结构，人中轻度增宽。鼻部表现为鼻尖和鼻小柱正中裂，鼻中隔肥厚、分叉或缺失，鼻背增宽，双侧鼻孔不对称，垂直向见鼻部短缩[22]。中切牙间的牙槽嵴裂，牙间隙增宽，前牙呈开颌畸形。裂隙延伸至颅底，变为14号面裂，常导致眶距增宽及额部脑膨出，筛窦增大、筛板下降及嗅沟增宽，鸡冠可增宽、重复或是缺失。通常蝶骨及眶周结构，如：眉毛及眼睑等基本正常，患儿还可出现智力发育不全。羊膜带综合征多表现此类颅面裂隙畸形，该类患者还伴有四肢软组织的环形挛缩[5]。

3.2 1号及13号颅面裂：1号颅面裂始于上唇唇弓区域。鼻部裂隙从鼻翼穹窿向上延伸至鼻背。中侧切牙间的齿槽嵴裂隙通过前鼻嵴侧方向上达梨状孔侧缘，向后形成软腭裂及硬腭裂，鼻中隔未受累。软组织异常以内眦移位及内眦间距增宽为主要特点。还可出现鼻部低平，鼻小柱短而宽阔。上颌骨三维方向上发育不全呈龙舟形上颌，前牙呈开颌畸形。颅底骨的扭曲可造成轻度的斜头畸形。裂隙继续向上越过鼻骨或鼻骨与上颌骨额突间结合部形成旁正中骨裂即13号颅面裂。表现为旁正中额部的脑膨出，嗅沟、筛板、筛窦增宽，形成眶距增宽。软组织裂隙可从中部延伸至眉内，致眉毛鼻侧端向内下方移位[23]。

3.3 2号及12号颅面裂：骨裂隙始于侧切牙，水平贯穿牙槽弓，穿过鼻翼缘的中三分之一延伸至鼻骨与上颌骨额突的连结部[24]，鼻翼缘中三分之一的畸形及唇裂是此面裂的主要特征。还存在鼻根部增宽、内眦横向移位，但睑裂及泪腺系统并未受累，上颌窦保持完整。患侧鼻中隔未受累，但会向健侧偏斜。口内裂隙向后可致单侧完全性软腭裂及硬腭裂。继续向颅内延伸形成12号颅面裂。上颌骨额突扁平宽阔、筛窦增宽、眶壁中部突起，此三者共同形成眶距增宽。筛板宽度正常，额窦扁平，无脑膨出。软组织裂隙靠近内眦并经过眉毛根部致内眦侧方移位，并伴轻度的中末端眉毛的不规则及发育不良，额部软组织外形正常。软组织裂隙还可继续向上表现为旁正中额部发际线略向下突出。

3.4 3号及11号颅面裂： 3号面裂唇部软组织裂隙与2号、1号面裂近似，起源于人中嵴部位。裂隙向上使得鼻翼基底部与下睑中内部的软组织明显缺失。还可波及内眦、下睑及泪小管，影响鼻泪循环系统，可存在小眼畸形。骨裂隙始于侧切牙与尖牙之间，进入梨状孔并向上延伸至内侧眶壁、上颌骨额突区眶下壁，致上颌骨三维方向上发育不全，并出现显著的气腔减少。且鼻腔和上颌窦间缺乏分隔，上颌骨额突和泪腺窝变形，致眼眶、上颌窦、鼻腔的直接相通。患侧还可出现筛窦和蝶骨体的轻度缩窄。裂隙向颅骨延伸形成11号颅面裂，表现为上睑中1/3的裂隙，可穿过眉毛进入额部发际缘，致该处发际线不规整或前额发迹线的舌样突出。上颌骨额突的骨裂隙可跨过筛骨及眶上壁或筛骨迷路致眼眶发育不全。翼突在解剖结构上正常，但会轻度偏离中线。颅底和蝶骨一般发育正常。

3.5 4号及10号颅面裂： 4号面裂又被称为“口眼裂”或“Morian2号裂”，其临床表现各异。轻度可表现为单侧的凹痕，重度可表现为双侧面部骨裂隙处软组织的大量缺失。最常见的软组织畸形包括腭裂、侧方唇裂，并可延伸至下睑，使口眼间距变小。可存在小眼畸形，且眼睑缺陷可继发眼球损伤。牙槽骨裂隙发生于侧切牙与尖牙之间，裂隙向上跨过上颌窦、颊部、下睑泪腺、眶下孔旁和眶壁，形成眶壁及眶底的缺损，致使眶内容物脱垂至上颌窦。鼻泪管和泪囊通常完整，但下方的泪小管和泪囊通常发育不全或缺失。裂隙沿眶上壁中部向上延伸，于眶上神经外侧通过眶上壁形成10号颅面裂，表现为上睑中内1/3、眉中部、上眼眶中部和额骨的裂隙。可存在无眼畸形、虹膜及上睑内三分之一的缺损，额部的骨裂隙常可致额部脑膨出。

3.6 5号颅面裂： 5号颅面裂亦被称为Morian3型裂、眶面裂。软组织裂隙多起源于口角内侧，沿健侧鼻翼侧方上行至颊部并跨过下睑，造成下睑内1/3的缺损，面中部软组织缺损明显。口眼间距缩短，内眦部位正常，外眦通常出现移位或畸形。鼻翼结构基本正常，但基底部可向同侧内眦方向旋转。牙槽骨裂隙始于尖牙后方的第一前磨牙区，向上至眶下壁外侧方。眶下神经通常位于裂隙附近，眶下壁和眶缘的骨缺损可导致眼球向下移位[19]，颅底和颅骨一般正常。

3.7 6号颅面裂：6号面裂又称为颧-上颌裂。裂隙表面的软组织多呈硬化性凹沟，从口角或下颌角越过面颊到下睑中外1/3的缺损部位，极少出现小眼畸形。上颌骨和颧骨间的裂隙，自眶下壁延至眶上裂。眶外侧壁完好但向外下方倾斜。无齿槽嵴裂，但可因患者上颌骨的发育不全致颌平面的倾斜。颧弓及蝶骨的形状、大小和位置无明显异常。

3.8 7号颅面裂：7号面裂又称面侧裂、面横裂或颊横裂。1996年，澳大利亚颅面外科中心统计显示，7号面裂占整个tessier颅面裂的5.5%[25]，它以颧额缝为中心，与眼眶无直接关系。此面裂多为单侧，临床表现各异，重度的完全性面横裂表现为从口腔到外耳道的裂隙畸形，极少数还延伸至颞窝[26]。Tessier认为此面裂主要由以下几个特征组成：①颧弓缺失，下颌升支、喙突和髁突的畸形，上颌骨齿槽嵴的发育不全；②上颌磨牙区及上颌结节与翼状突之间的裂隙；③软组织畸形包括巨口症，耳畸形（耳前赘或者是小耳畸形），颞肌发育不全，耳前毛发缺失[19]。David 等[23]对tessier等提出的骨异常的解释进行了扩充。他们认为，骨裂隙穿过翼上颌连接，并伴磨牙区上颌齿槽嵴的发育不全，致使前牙呈开颌畸形。颧骨体畸形，下颌骨髁突不对称及发育不全Roger等则根据7号面裂的特征将其成分成两类：上颌裂、上颌骨重复畸形（额外牙，上颌唇弓的折叠）。而软组织畸形的特征包括巨口症及由肌肉分离导致的软组织隆起，并可延伸到外眦、太阳穴区或耳前区，但与下睑缺损无关。

3.9 8、9号颅面裂：8号颅面裂又称为颧额裂，此裂隙可单独存在也可和其他面裂并存，如 Treacher-Collins 和 Goldenhar 综合征。软组织裂隙表现为外眦缺如、眼球异常、中耳囊肿等，特别是Goldenhar综合征患者会出现眼球表面的表皮样囊肿。骨缺损可表现为颧额骨发育不全或完全未发育，可致外侧眶壁的缺失，而仅由蝶骨大翼向前或向中间发育来形成眶外侧壁。外眦处支撑骨的缺失还会导致外眦移位及特征性的眼裂倾斜。颅中窝和颅前窝基本正常。

9号颅面裂，此型颅面裂极其罕见，软组织的裂隙始于上睑外三分之一及外眦，向上经眉外侧至颞侧头皮[27]。严重病例可存在小眼畸形。外眦周围的软组织裂隙向周边辐射进入颞部发际内，致使颞部发迹向前移位。骨裂隙通过眶外上方向后外，从蝶骨大翼的前方或后方延伸至颞骨鳞部的前方及邻近顶骨。眶上侧壁及边缘的完全缺失致使眼球向外侧方移位。前颅窝的前后径常缩短。

4治疗时机

先天性颅面裂隙畸形是现代颅颌面外科领域的重要组成部分，因其畸形部位组织的特征及量的缺乏对整形手术造成了极大挑战，也为患儿及其家属带来一定的心理负担。为了取得外形及功能方面最佳的远期效果，减少复发及患者的创伤程度，何时实行手术变的至关重要。

4.1面中裂：确切的治疗时间目前尚无定论，对切牙骨、前唇、鼻中隔等中线部位组织缺失的患儿，建议1～2岁后再进行手术治疗，因为此期很多患儿因存在严重的前脑无裂畸形而过早夭折[28]。且一般认为小于8岁的患儿，特别是内眦间距极宽的患者，术后复发几率较高，常需行多次手术治疗[29]。

4.2 正中裂及面斜裂：①小于1岁的患者可应用颊部推进皮瓣来修复下睑或颊部缺损[30]。1岁以后可进一步应用其他皮瓣如缺损周围的局部组织皮瓣来进行修复，对累及内眦的裂隙畸形，修复时还应注意保护泪小管系统[31]；②大于4岁的患者，应重新定位内眦并与眼眶骨定位同时进行。鼻部及眶周的骨缺损修复可采用肋软骨移植，这样可减少骨吸收。5岁前不应进行垂直向骨发育不全的治疗，严重的病例最好推迟到10岁以后。鼻部软组织畸形的矫正应采用L型切口，不仅可使瘢痕隐藏在面部器官交界处，同时还保证了皮瓣的重复利用[32]。截骨时截骨线的设计应在牙胚以上，因此，最好在尖牙萌出上颌骨发育成熟后进行。修复骨缺损后常伴下睑外翻，还可应用颊部皮瓣来进行修复；③4～10岁的患儿，4～6岁时可应用面中部截骨来进行眶距增宽的矫正，复发几率很低。而眶周矩形截骨术的最佳手术年龄是10岁，应用何种手术方式来矫正眶距增宽应根据上颌骨、上颚及牙槽骨畸形来决定[30]；④16岁之后的患者此时鼻骨已发育完全，应主要进行鼻部的整形，还应同时行上颌骨前移手术。扩张后的额部皮瓣也可用于鼻部矫形，肋软骨移植可用来修复鼻背和鼻翼畸形[33]。

4.3 面横裂：对非重度面横裂的患者，修复手术应在青春期进行[34]。此时正畸治疗、正颌手术及巨口症的矫正可同时进行。

5 小结

颅面裂隙畸形是一类复杂的先天性颅面畸形，目前疾病确切的病因尚无定论，随着分子遗传生物学的进展，对相关致病基因的研究有了越来越深入的认识，为疾病的诊断和干预治疗提供了新的方法。对高危家庭的胎儿还应加强监测孕期发育情况。疾病的临床诊断主要通过对患者的颅面外形及X线、CT等影像学指标进行综合分析，来对疾病做出更为详尽的诊断与分型。其临床表现各异，主要涉及面部软硬组织的缺失及发育异常，修复与重建复杂，何时治疗可最大限度地减少患者的创伤，取得最佳的手术效果仍需要更为详尽系统的研究。

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[收稿日期]2012-05-22 [修回日期]2012-07-30

编辑/李阳利