面颈部哺乳类动物咬伤100例治疗体会

陈宾　陈春燕

[摘要]目的：探讨面颈部哺乳类动物咬伤的治疗经验。方法：哈密地区中心医院五官科2006年1月～2011年12月急诊收集100例哺乳类动物咬伤头颈部的病例，采用Ⅰ期清创、美容缝合、预防感染、免疫接种治疗。结果：87例患者创口Ⅰ期愈合，10例行Ⅱ期整复手术，3例术后出现感染延期愈合。结论：动物咬伤应尽可能行Ⅰ期清创、美容缝合，对于遗留有缺损和畸形的患者需行Ⅱ期整复术。

[关键词]面颈部哺乳类动物咬伤；Ⅰ期美容缝合；预防感染；免疫治疗

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）03-0-0

动物咬伤在既往面颈部中并不多见，但随着居民饲养宠物日益增多，近年来动物咬伤的病例呈上升趋势。以气温高的月份多见，时间多在13：00～21：00，其可致面部畸形并影响面部的功能，给患者造成心理障碍。面颈部对于美观的要求较高，有其治疗的特点，现就治疗体会报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：本组100例（男80例，女20例），年龄2～70岁；面颈部被咬伤绝大多数发生于15岁以下的儿童[1-2]。犬咬伤50例（小宠物狗咬伤40例，狼狗咬伤10例），马咬伤16例，人咬伤4例，猫咬伤20例，鼠咬伤10例。咬伤部位主要为面颊部、上唇、下唇、眼睑、耳朵、鼻部、舌体、颈部（见表1）。就诊时间为创伤后30min～9h，平均就诊时间5h。本组病例咬伤后无组织缺损90例，组织缺损10例。其中1例狗咬伤和1例猫咬伤眼睑的患者伴有眼球破裂。90例经急诊清创缝合及局部组织瓣转移修复术。有10例患者因不能排除是否感染狂犬病毒行Ⅱ期整复手术，术后感染3例。100例患者均在初期注射狂犬疫苗及破伤风抗毒素并预防感染。术后每1、3、6、12个月后复诊，1年后每6个月复诊或电话复诊。

1.2临床表现：动物咬伤主要表现为面颈部不规则撕裂伤，贯通伤及耳鼻等软组织缺损，其伤口内往往带有泥沙、食物碎屑等大量的污染物。其中大动物咬伤可伴有颌面部或牙槽突的骨折。有些咬伤眼睑的患者可伴有结膜或巩膜的裂伤甚至出现眼球破裂，眼内容物突出。另外面部血运丰富，有些患者可发生失血性休克。咬伤面颊部的可伴有腮腺腺体的暴露及损伤神经出现面瘫及面部麻木的症状。

1.3治疗方法

1.3.1整体：①排除有无危及生命的全身病损及颌面部的骨折；②排除有无失血性休克的发生并及时治疗；③仔细询问病史及动物健康状况，确信动物无狂犬病史的病例可接受急诊整形治疗如不能确信动物健康状况，应按传统方法只清创不缝合[3]。

1.3.2局部：①创面麻醉：行远离创面阻滞麻醉或者创面表面麻醉[4]；②冲洗创面：用20%肥皂水及0.9%氯化钠注射液交替反复冲洗创面30min以上去除泥土及其他杂物，最好不用过氧化氢溶液冲洗；③检查创面有无未冲洗的残留死腔，注意不要挤压术区[5]，用0.5%碘伏棉球消毒术区，用狂犬病毒免疫血清浸润术区至少2h，常规破伤风抗毒素治疗；④缝合术区：在彻底冲洗术区后，应用整形美容外科技术缝合；⑤抗生素的选择应该根据伤口内细菌的种类而定，无需对所有的伤口进行常规细菌培养，因动物口腔内含有大量的细菌，其中也包括厌氧菌，故给予联合用药为妥[6]；⑥继续接种狂犬疫苗。

2结果

30例创面较浅的患者应用美容外科技术直接缝合，45例创面较深的患者分层拉对位缝合。7日拆线后瘢痕未突出或者凹陷于皮肤表面，颜色较淡略发红，表面无血管纹，质地稍硬，5例有组织缺损行邻近组织瓣修复术（如图1～2）。10例患者Ⅱ期行游离皮瓣转移修复术，半年瘢痕高峰期观察未见明显瘢痕形成，颜色与周围组织基本一致。3年内面型恢复良好，肉眼观术区瘢痕基本消退，质地与周围组织无明显差别。8例行腮腺浅叶切除术，2例行眼球摘除术，未出现涎漏级对侧眼球感染症状。随诊5年未发现狂犬病及破伤风发作。住院时间5～15天，平均7天。术后局部感染3例。

3讨论

3.1动物咬伤的处理

3.1.1首先观察有无颅脑损伤、肋骨的骨折及腹部脏器的损伤，尤其要注意被马、驴等大型动物的咬伤，这些患者有可能还会被踢伤头部、胸部及腹部，就诊时情绪还不稳定不能准确的描述受伤过程，尤其是小孩更应引起重视。患儿受伤后疼痛、恐惧、哭闹，致使家属情绪急躁，往往扰乱正常的接诊程序，应采取冷静负责的态度劝慰家属，鼓励患儿合作。并仔细检查有无颅脑损伤、肋骨骨折及腹部脏器的损伤。大型动物咬伤多见于农村，就诊时间较长，创伤面较大，且颌面部血运丰富，受伤后出血较多，应该及时建立静脉通道并止血，避免失血性休克的发生。

3.1.2哺乳动物咬伤后危害最大的是感染狂犬病毒，一旦发病病死率接近100%，为人畜共患的中枢神经系统急性传染病，应引起高度重视[1-2，6]。所以在处理被动物咬伤的患者时应该尽快注射狂犬疫苗，并在手术前伤口周围局部浸润注射狂犬病人球蛋白20IU/kg[7]及破伤风抗毒素以防止病菌通过血液转移到其他部位。询问家属及患者致伤动物是否存在颈硬、头低、耳垂、尾巴向下拖地、直向前走不能转身后顾等症状以确定动物是否感染狂犬病毒。

3.2局部处理

3.2.1动物咬伤，往往伤口污染明显，严格清理伤口的污染是预防感染、保证伤口良好愈合、减小术后形成瘢痕的关键。3%双氧水遇到血液后虽然可以产生大量的气泡，将深部的污物带出，但亦容易形成皮下气肿，且对正常组织有腐蚀作用。而动物咬伤又是新鲜伤口，对伤口的愈合不利，术后影响面部的美观，故在面部咬伤中不宜常规使用。5%聚维酮碘为强力杀灭微生物消毒剂，对病毒、细菌、真菌及霉菌孢子都有较强的杀灭作用。本品对皮肤刺激性小，毒性低，作用持久，对组织基本无刺激性。因此，被犬咬伤后深部伤口的消毒，可用5%聚维酮碘反复冲洗伤口。

3.2.2行远离创面阻滞麻醉或创面表面麻醉应避免局部浸润麻醉防止将细菌带入深部组织内。对于不配合的患儿行全麻以便很好的实施美容外科缝合手术。

3.3缝合术区

3.3.1传统外科观念为，一般不主张包扎缝合，尽量暴露术区[8]。但颌面部外伤对美容影响较大，如不Ⅰ期缝合则面部遗留较大瘢痕，影响美观，故对于面部动物咬伤应该行Ⅰ期美容缝合。对于无组织缺损者将卷缩、内翻、下垂的组织按整形外科方法分层对位缝合。若放置引流条，则术后将会在该区出现明显的瘢痕，故在彻底冲洗消毒后，术区不放置引流条，术后给予加压包扎以消除死腔并有利于术后术区平整美观。对于创缘撕裂严重，周边及基底组织破碎的创口，用剪刀及刀片修整创缘，暴露正常组织但不应该修整过多，使缝合在无张力下进行，以减少日后瘢痕的形成及缺血坏死造成面部缺陷的可能[9]。对于正常组织创面也应用刀尖刮治，使其充分渗血，排出可疑微生物。对离断的唇组织应仔细修整成宽度<10mm的组织瓣行再植术[10]，有利于术后面容的恢复。对于组织缺损较大、污染严重的，无法直接对位缝合的暂不做游离皮瓣转移修复，因游离皮瓣血供不足抗感染能力较差，以免伤口感染修复失败给Ⅱ期手术带来困难，形成更大的瘢痕。可清创后给予浸有抗生素的湿纱布覆盖创面，观察无感染再Ⅱ期修复[11]。

3.3.2对于咬伤时间较长，污染严重，水肿明显的伤口，施用快速清创术，在彻底清洗伤口后，以2%普鲁卡因2～4ml溶解150U透明质酸酶行创缘组织内注射，消肿后再以整形外科技术复位缝合[12]。对于损伤眼球致使眼球破裂者应行眼球摘除术，避免感染向健侧眼球扩散，术后Ⅱ期行珊瑚义眼座植入术，否则一旦发生感染将无法保留修复体，并且加大了再次修复的难度，加重了患者的经济负担。对于咬伤耳廓的患者给予对位缝合，但要特别注意不要缝合耳软骨以免造成坏死。对于咬伤腮腺的患者一定要检查面神经情况，若面神经已经断裂的尽量在Ⅰ期行神经吻合术，尽量恢复面神经的功能以免术后形成口角歪斜等症状影响美观。根据创伤大小决定是否摘除腮腺，术后给予加压包扎至少10天，以免发生涎漏致使感染后瘢痕加大。对于咬伤颈部的患者一定要注意检查是否损伤大的血管，有缺损者可行局部组织瓣转移修复术。

3.4预防感染：颌面部血运丰富抗感染能力强但同时周围窦腔较多易于出现感染，一旦出现感染则会遗留较大的瘢痕。哺乳动物口腔中存有大量细菌常见的有葡萄球菌、链球菌、微球菌、类杆菌，出血败血性巴斯德菌（短小革兰氏阴性短菌，需氧和兼性厌氧菌），以溶血性链球菌最多，其次为金葡菌。研究16例（n=39）动物咬伤的伤口中培养出需氧菌和88种厌氧菌，其中以类杆菌最多。故伤口的局部处理对于预防感染来说至关重要，并且常规使用抗菌素预防感染[13]，以防止术后感染形成更大的瘢痕。人咬伤也有传染肝炎的危险[14]，可在咬伤后检查乙肝5项并依据结果注射乙肝疫苗。文献上也有人咬伤导致艾滋病传播的报道[14]。

3.5 抗生素的选择：应根据伤口内的细菌种类而定，无需对所有伤口进行常规细菌培养，根据哺乳动物的唾液中最有感染危险的细菌选择即可。对于动物咬伤可应用青霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、四环素、氯霉素等预防感染。因为出血败血性巴斯德菌对于上述药物敏感，对半合成青霉素、头孢唑林钠等耐药[7]。因创口可能还含有厌氧菌故还应该应用甲硝唑治疗。

4结论

动物咬伤头颈部应尽可能的行Ⅰ期美容缝合，不能直接缝合的应该行局部组织瓣转移修复术。对于缺损过大的创面，观察无感染后在Ⅱ期行游离皮瓣修复术。如果按一般外科暴露创面去处理将会造成面部畸形及功能障碍，给患者带来痛苦。这是头颈部哺乳类动物咬伤与其他部位处理方法的明显区别。对于咬伤面颊部的尤其应该注意检查有无面神经的损伤及导管的损伤，尽可能的行Ⅰ期吻合术，避免形成面瘫症状，影响美观。狂犬病近年来有高发的趋势，一旦发生危及生命。病毒主要经伤口进入人体，潜伏期1～2月甚至更长时间，主要症状为初期精神不振、微热头痛、失眠烦躁、恐惧。中期出现风、声、光敏感，轻度刺激可引起抽搐、甚至咽喉痉挛，后期可出现瘫痪、瞳孔散大危及生命。所以在处理哺乳类动物咬伤的患者时应把注射狂犬疫苗放在首位。同时因哺乳类动物口腔内细菌较多，应给予敏感抗生素预防感染。

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[收稿日期]2012-07-20[修回日期]2012-08-30

编辑/何志斌