替牙期外伤性前牙完全脱位再植术的临床分析

赵然　李凤和　陈光

[摘要]目的：探讨替牙期完全脱位前牙再植术后的效果和相关影响因素。方法：对48例患儿58颗完全脱位前牙治疗方法和临床疗效进行分析。脱位前牙再植后复诊行牙髓测试、牙周检查，2周牙髓活力阴性的患牙行根尖诱导成形术，6个月～3年根尖孔完全形成后行根管永久充填治疗。结果：再植术后3年，5颗患牙活力存在，牙髓存活率达8.62%；53颗患牙行根管治疗术后行X线检查，25颗患牙牙根牙周膜愈合，30颗患牙牙根部分牙周膜愈合和部分骨性愈合，3颗患牙不同程度牙根内外吸收，但无1例脱落。结论：早就诊且合理处理脱落牙、牙髓血管再生是牙再植术成功的关键，根尖诱导成形术可使替牙期牙根再度形成，牙骨质沉积于根端、封闭根尖孔，是替牙期脱位前牙治疗的重要手段，根管治疗可预防或减少脱位牙牙根的吸收。

[关键词]替牙期；完全脱位；牙再植术

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）03-0-0

替牙期儿童正处在身体、生理、心理生长发育阶段，由于刚萌出牙齿牙根未完全形成，牙齿牙槽骨等牙周组织较脆弱，受外力后容易脱离其正常位置，替牙期患儿牙列不完整、乳牙牙冠短小，为早期复位、固定带来一定困难，如何让替牙期完全脱位牙再植复位后固定稳固，后期达到牙周膜愈合水平，是再植术的根本目的。本组收集了2002～2007年前牙外伤性脱位患者治疗并随访其治疗效果，同时探讨了影响治疗的相关因素。

1资料和方法

1.1 一般资料：选择2002～2007年白求恩国际和平医院口腔科收治的因各种原因外伤导致的完全脱位牙的患儿共48例（58颗），其中男38例（44颗），女10例（14颗），患者年龄6～11岁。完全脱位牙，其中上颌中切牙38颗，侧切牙16颗，下颌中切牙4颗。42例患者均在2h内就诊，其中8例患者10颗患牙为30min内就诊，6颗患牙根尖成喇叭口状，其中3颗保存在牛奶中，2颗冷水中浸泡，1颗患牙卫生纸包裹；4颗患牙牙根已形成，2颗牛奶存放，2颗冷水浸泡；另外32颗患牙中，30颗保存在湿润环境中（水、牛奶、含在舌下等），2例手拿患牙就诊；6例患者6颗脱位牙因寻找超过6h后植入牙槽窝，其中3颗根尖已形成，3颗根尖尚未完全形成。

1.2固定方法：创口清创缝合后检查牙齿创伤程度，常规消毒口腔，局麻下将外伤后脱位牙复位至正常位置，生理盐水冲洗后植入原牙槽窝，整个过程注意保护残留的牙周膜。复位确认咬合关系正确后，固定方法有3种：①粘结方丝弓托槽，取0.017"×0.025"方丝，调整好弓丝形态后，用0.25mm结扎丝连续结扎，末端回弯；②使用0.017"×0.025"方丝，沿复位牙及邻牙牙冠唇面中1/3外形弯制唇弓，使唇弓外与牙弓形态基本吻合，弓丝末端回弯贴近牙面，将唇弓置于唇面中1/3位置，应用自酸蚀光固化树脂粘结牙齿固定唇弓，以恰好覆盖唇弓为宜，并应使表面光滑平整；③将需要固定的牙位酸蚀后，应用流动树脂将高强度纤维带光照粘结在唇侧牙面上中1/3处，抛光平整牙面。以上3种方法固定长度囊括松动脱位牙两侧至少两个稳固牙。

1.3调牙合：对因离体时间较长不能完全复位的脱位牙，固定后让患者作正中、前伸咬合，检查咬合情况，必要时予以调牙合，使患牙不受创伤性牙合干扰。

1.4 X线片检查：每位患者在治疗前及治疗后均拍摄牙片，以检查牙周、牙槽骨情况，评估疗效。

1.5 复查：固定2周、1个月、3个月、6个月、1年、3年，检查复位牙固定有无松动、叩痛，牙周情况，电活力试验。对于电活力试验阴性患牙，根尖尚未完全形成者，行根尖诱导形成术，使用自固化人工骨为诱导剂（主要成分为氢氧化钙），待根尖形成后行根管永久充填治疗；对于电活力试验在正常范围之内患牙，定期复查，一旦出现电活力试验阴性，再行根管治疗。固定4周去除光固化树脂及唇弓，牙面抛光。

1.6评估标准[1]：①成功；牙髓活力正常；牙髓坏死经牙体治疗后牙齿无松动，根尖无吸收。能完全发挥咀嚼功能，患者感觉无异常，牙龈附着正常，X线检查牙周膜愈合（一期愈合），即断裂的牙周膜（牙根面与牙槽骨壁上的牙周膜）再愈合，X线片可见宽窄一致均匀的阴影；②良好：再植牙无症状，无松动，不能咀嚼硬物，牙龈附着正常或稍微萎缩，X线检查部分牙周膜及部分骨性愈合，①和②均视为有效；③无效：牙齿松动，根尖有明显吸收，牙齿不能发挥咀嚼功能。

1.7 统计学方法：组间率的比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

48例患儿58颗患牙3年后复查， 5颗患牙牙髓活力正常，牙齿无松动，X线检查牙根牙周膜愈合；53颗患牙，2周～1个月后电活力试验阴性，患牙行根尖诱导成形术，定期复查，分别在6个月～1年后根尖形成后行根管永久充填术，3年后50颗牙齿无松动，牙周情况正常；X线检查：20颗牙根牙周膜愈合，30颗部分牙周膜及部分骨性愈合；3颗患牙牙齿Ⅰ～Ⅱ°松动，X线检查见不同程度根内、外吸收，但无1例脱落，即成功25颗，有效30颗，无效3颗。

外伤牙脱落后保存方式，即存放在中性溶液中，与干保存状态比较，χ2=17.2，P<0.01，两组间有显著性差异，再植前湿保存的成功率明显高于干保存；牙周膜愈合与骨愈合比较，χ2=5.6，P<0.05，两组间有显著性差异，即再植前湿保存的牙周膜愈合高于干保存再植牙（见表1）。

再植牙根尖形成状态，即根尖尚未形成与根尖形成两组中，疗效比较χ2=1.98，P>0.05，两组无显著性差异；但从愈合形式比较χ2=21.2，P<0.01，两组间有显著性差异，再植牙根尖尚未形成组，牙周膜愈合颗数高于根尖已形成的再植牙组；从牙髓活力比较χ2=14.4，P<0.01，两组间有显著性差异，根尖尚未形成组活髓牙的保存高于根尖已形成的再植牙组（见表2）。

外伤牙脱落后2h内与6h后就诊再植，疗效比较χ2=27.4，P<0.01，两组有显著性差异，2h之内再植牙有效疗效高于6h后再植牙组；30min内与30min～2h之内就诊，其疗效比较χ2=3.82，P>0.05，两组无显著性差异，但从愈合形式比较χ2=8.72，P<0.01，两组间有显著性差异，治疗时间在30min以内的再植牙，牙周膜愈合高于0.5～2h再植牙组；从牙髓活力组比较χ2=23.3，P<0.01，两组间有显著性差异，30min之内再植牙，活髓牙的保存高于0.5～2h的再植牙组（见表3）。

3讨论

牙脱位好发于6～11岁，临床上使用传统的坚强固定方法有如金属丝结扎固定法、牙弓夹板法等和近期使用的弹性松牙固定方法有托槽固定法、超强度纤维带流动树脂固定法等。由于儿童替牙期牙列稀疏、牙冠短小参差不齐，不方便用牙弓夹板、金属结扎丝固定等，我科应用托槽固定法、超强度纤维带流动树脂固定法以及弓丝直接粘结固位3种方法，固定替牙期脱位牙，异物少、口感舒适、护理方便、易清洁，且避免用力不当造成的牙槽吸收或牙齿伸长，固定牙具有一定的生理性动度；同时减少牙周组织受到固定处理过程中的“二次创伤”，为外伤后牙齿功能的保护提供了可靠保障。

年轻恒牙通常在萌出后2～3年牙根才能达到应有长度，3～5年后根尖才能发育完成。替牙期恒牙在发育过程中因外伤造成的牙髓或根尖周炎症常导致牙根停止发育。治疗关键在于消除炎症后能使其牙根继续发育，牙根增长，根尖孔闭锁。牙根的继续发育取决于尖周组织中牙乳头和上皮根鞘功能的恢复。根尖诱导成形治疗过程中彻底清除根管内感染物质，消除根尖周围炎症，使牙乳头和上皮根鞘的活力得以恢复，促使牙根的继续发育，在使用根管器械清除感染牙髓前，应先依据X线片测量其工作长度，避免将感染物质推出根尖或刺伤根尖部组织。本组临床上在处理替牙期完全脱位患牙，即便肉眼见根尖形成，再植后2周，电活力试验阴性，仍行根尖诱导成形术，促使牙根牙骨质沉积于根端、封闭根尖孔，定期观察，调牙合，6个月～1年后再行根管治疗永久充填。

本组48例患儿58颗外伤牙脱位行再植术，8例患者10颗患牙为30min内就诊，6颗患牙根尖成喇叭口状，其中3颗保存在牛奶中，2颗存于冷水中，该5颗脱位年轻恒牙根尖尚未完全形成，并保存于清洁中性液体中，根管粗大、根尖孔宽阔，牙髓组织疏松、血管丰富、活力旺盛，细胞成分较多，防御及修复能力强，抗感染能力强，利于再植后牙髓活力的保存[2]，3年后牙髓活力存在，为牙周膜愈合；1颗患牙虽根尖尚未形成但卫生纸包裹牙根表面干燥、4颗患牙根尖形成保存在中性溶液中，牙髓均尚未保存，固定2周后行根尖诱导成形术，根尖形成的4颗再植为牙周膜愈合，1颗保存在卫生纸中再植牙为骨性愈合。30min～2h就诊的外伤牙，35颗患牙根尖不同程度的形成，33颗保存在液体中，牙髓活力保存较低，治疗后达到牙周膜愈合或骨性愈合；7例根尖尚未形成的患牙，保存在中性溶液中，治疗后均达到牙周膜愈合。6例脱位牙因超过6h就诊，3颗患牙根尖尚未形成，治疗有效，X线影像骨愈合，但无1颗牙周膜愈合；而根尖已形成的3颗患牙，X线检查见不同程度根内、外吸收，治疗视为无效。

临床治疗观察结果表明，30min内就诊脱位牙存放在中性介质中，根尖尚未形成，是保存活髓牙的重要条件。替牙期外伤保存在干燥环境中的患牙，即使就诊迅速，根尖尚未形成，也无1颗为牙周膜愈合，而将患牙保存在中性溶液中（牛奶、温凉水、含于舌下等），就诊在2h之内，不管其根尖是否形成，其后期疗效达到牙周膜愈合或骨愈合，无1例无效；条件相似情况下，根尖尚未形成再植牙牙周膜愈合高于根尖已形成的再植牙。

替牙期患儿外伤性前牙完全脱位再植牙的成功与患牙存放介质、根尖完成、离体时间长短、牙周膜破坏程度多、污染程度等有关。总之，随着口腔药物学的不断推新，人们对护牙科普知识的增长，外伤后患者对患牙合理处置，迅速到医院就诊复位固定调牙合，避免咬合创伤，合理的根管疗法，再植牙成功率会更高[3]。

[参考文献]

[1]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1995：285.

[2]王素艳.外伤性牙脱位治疗的临床分析[J].口腔颌面外科杂志，2006，16（1）：69-70.

[3]黄 彦，张怀勤.脱位中切牙再植后疗效观察[J].中国美容医学，2010，19（5）：745

[收稿日期]2012-06-05[修回日期]2012-08-30

编辑/何志斌