不同方法治疗微静脉畸形疗效比较

杨建申　张歌　陶宇　王银玉

微静脉畸形（旧称鲜红斑痣）是一种先天性血管性病变，是起源于皮肤真皮内的低血流量血管畸形，大多发生在幼儿期，发生率为0.3%～0.5%[1]，临床分为粉红型、紫红型、增生型或肥厚型， 它对面部的外观影响较大，给患儿及其家属带来巨大的心理压力。2003年4月～2011年10月，笔者科室采用各种方法治疗微静脉畸形患者2978例，现给予总结。

1临床资料和方法

1.1 一般资料：本组2978例，男1217例，女1761例。皮损部位：面部2500例，面颈部325例，颈部153例。年龄分组：1～5岁758例，6～10岁260例，11～15岁265例，16～20岁362例，21～25岁173例，26～30岁68例，35～40岁11例，41～45岁109例，46～50岁72例，51～55岁5例，56～60岁以上2例。治疗方法：595nm脉冲染料激光治疗2690例，5次以下1456例，5次以上1234例；595激光+唇部平阳霉素注射135 例，595激光+唇部平阳霉素注射+局部手术切除89 例，植皮36 例，扩张术28 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 激光治疗：使用超脉冲染料激光（Vbeam）治疗仪，波长595nm， 光斑直径7mm，频率为1.5Hz，能量密度10～15J/cm2，脉宽3～20ms，治疗时每个光斑需重复一次，以皮肤呈现深灰色为度，勿使变为白色，治疗后即刻用冰袋冷敷，治疗间隔3个月。

1.2.2 595nm激光+唇部平阳霉素注射：在激光治疗的基础上唇部实施平阳霉素深部注射治疗。其配制：平阳霉素8mg+生理盐水5ml+地塞米松1ml （5mg），使用10ml注射器抽取药物，注射选择4号半针头。局部常规消毒后，将药物注入唇部病变处深部，呈放射状多部位注射，并在唇底部压迫2～3min，注射间隔20～30天，注射次数4～5次。

1.2.3 595nm激光+唇部平阳霉素注射+唇局部手术切除：对于涉及上唇部增厚型或紫红型的微静脉畸形，唇部明显突出，两侧多不对称。以实施595nm激光+唇部平阳霉素注射为基础，行唇局部组织切除术。测量健侧唇红及上唇皮肤的宽度，在病变侧划出切口线，标出应切除的组织，常规消毒，先切除上唇多余的皮肤组织，使两侧上唇皮肤对称，再切除突出增生的唇红组织，为保证局部血运不可过多切除，手术1次不理想者可于6个月后实施第2次手术，使两侧相对对称。

1.2.4 微静脉畸形切除植皮术：其适应证为：紫红型或肥厚型微静脉畸形，且病变面积大，牵涉器官多，切除缝合及皮瓣均不能使用时。术前标出切口线，超出病变边缘0.5～1cm，沿切口线切开，使用电刀边切边给予止血，可多去除一些基底增生肥厚的皮下组织，充分清洁创面后，取相当的自体全厚皮或用鼓式取皮机取相当的厚中厚皮片，移植于创面，若后期有色素沉着时可用像素激光给予去除。

1.2.5 皮肤扩张术：其适应证为：紫红型或肥厚型微静脉畸形，部位在面颊部、颈侧部。手术分两步：①埋置扩张器：选择好扩张器，并根据其容量标出分离的范围，在病变边缘外0.5～1cm处切开皮肤，切口长度以能放入扩张器为好，不可过长，分离的范围大于扩张器边缘1cm，术后7天给予扩张，3～5天注水一次，注水量张力以不影响局部皮瓣的血运为度，扩张时间30～60天；②手术切除病变皮瓣转移：当扩张满意后取出扩张器术，视情去除纤维囊，行皮瓣转移术，特殊部位边缘残留病变（如睑缘）可使用595nm超脉冲或电凝给予辅助治疗，以减轻局部皮肤色泽为目的。

2结果

2.1疗效与治疗方式：595nm激光治疗微静脉畸形其疗效与治疗次数呈正比，即治疗次数越多，疗效越明显；而手术治疗虽能根治大面积的病变，但在术区有切口瘢痕存在，在一些特殊部位，如睑缘、耳周、鼻孔缘、口周等则残留病变，需其他方法进一步处理。

2.2 激光疗效与病变性质：粉红型则治疗效果好，部分病例可治愈，而紫红型或增厚型则疗效差，两者相比紫红型效果略好于增厚型，主要是局部组织厚，与光穿透衰减快有关。

2.3 激光疗效与年龄：年龄相对越小，其治疗的效果越好。

2.4 激光疗效与病变的致密度：微静脉畸形病变形状各异，密度不一，在病损之间有散在正常皮肤组织的，其治疗可获满意效果。

2.5 激光疗效与部位：对于面颈部而言，前额、颈部效果好，而颊部、眼睑部、口唇部相对差。其与皮肤的厚薄和局部血运良好程度有关。

2.6 激光参数与疗效：治疗过程中根据其年龄、病变类型、治疗次数，尤其是是否有瘢痕形成等调节治疗参数，不能一成不变，否则效果不理想。能量越高效果越好，但不良反应发生率也高。

2.7 不良反应：病变激光治疗早期，可出现局部水肿或水疱，多次反复治疗后，常会不同程度的出现浅表瘢痕、色素沉着。对于手术则会出现切口瘢痕，植皮后色素沉着，甚止是局部器官有牵拉变形移位。

3 典型病例

患者，男，26岁，左面部先天性肥厚型微静脉畸形，涉及眼部、鼻部、上唇、唇粘膜、齿龈，面颊部皮下组织增厚，颧骨高于对侧，上唇皮肤宽于对侧，增厚，唇粘膜明显增生突出，使用595nm超脉冲染料激光治疗微静脉畸形15次，在仍坚持激光治疗的同时，要求实施唇部手术治疗，以改善外观，在实施唇部平阳霉素注射3次后，给予上唇皮肤及唇粘膜部分切除整形术，第1次手术3个月外观仍不满意，经患者同意实施第2次整形术，术后外观患者满意（见图1～3）。

4讨论

微静脉畸形是一种先天性常见的皮肤损害，其特点：出生即存在，是一种血管性病变，不能自行消退；早期表现多为粉红或紫红色，大小不等，可集中或呈散在斑片状，随年龄增长可增厚，可在病变部位形成结节，甚至形成巨大的赘生物；病变部位以面颈等暴露部位最为多见，常单侧，形状多不规则；常涉及多个器官，如眉部、眼睑（甚止眼球）、鼻背、耳廓、口唇 、口腔粘膜及齿龈等；病变侧多高于正常侧，颧骨及皮下脂肪组织增生，唇肿大而突出。

对于微静脉畸形的治疗方法较多，如冷冻、同位素、激光、手术等，各有特点。1986年，脉冲染料激光（pulsed dye lasers PDL）首先被用于血管性疾病的治疗，其疗效显著，使激光治疗血管性病变取得了突破性进展，其治疗机理是不同波长的激光可被血液中的氧合血红蛋白选择性吸收，产生热量从而使血管破坏，达到治疗目的，即选择性光热理论，目前公认为治疗微静脉畸形的首选方法。本组2978例患者中，2690例使用激光，占93.3%，这与患者的心理有关。从疗效看，有报道对粉红型和鲜红型平整的微静脉畸形治疗有效率达75%，对紫红型及增厚型的治疗有效率分别为30.97%和11.00%[2]。数字显示对于紫红型及增厚型效果是不理想的，经治疗后皮损虽有所减退，但难以达到完全消退的效果，尤其是成年人，其效果不理想的原因考虑有：①局部病变厚，其光难以穿透，病变下有较多的活跃血管穿支，血运丰富；②激光治疗时由于热力的作用，致使局部皮温高，血流加快，有利于血管的增生；③治疗有一定时间间隔，一般3个月左右，但也有助于局部血管的增生修复。因此，对于粉红型微静脉畸形主张用595nm脉冲染料激光治疗，且年龄越小越好。如涉及唇部病变的可使用平阳霉素皮下封闭，以阻断血管增生，使其皮下组织萎缩，防止过度突出，同时也增加激光的治疗效果。对于紫红型及肥厚型微静脉畸形其治疗有待讨论，尤其要尊重患者及家人的意见，一种是使用激光保守治疗，如合并有唇部增生突出者，可使用平阳霉素局部封闭3～5次，或配合切除局部多余组织，使唇两侧相对对称；另一种治疗则是直接选择手术，如面积小者可根据局部情况切除缝合或局部皮瓣转移，对于面积大者考虑植皮治疗，皮片可使用全厚皮或厚中厚皮片。杨超等[3]认为可选择性部分切除或完全切除。因微静脉畸形是真皮内的血管畸形，在切除病变时视情超出病变外0.5～1cm，以免术后在边缘部出现扩张的“红血丝”，影响手术效果。对于微静脉畸形切除植皮其优点是可以切除多余的病变组织，植皮部位能达到根治的目的，但在选择治疗时家人及患者不易接受，需多次解释，有的是反复进行多次激光效果不佳而选择手术的，其不足之处是手术时需取皮，创伤相对大，且留下供皮区瘢痕，对于移植的皮片在色泽、质地、弹性、感觉上劣于正常。对于皮肤扩张术可选择性地使用，如因冷冻、激光治疗后局部已形成瘢痕，反复激光治疗效果不佳，家人及患者要求变更治疗方式，且病变规范，病变邻近有良好供区的，可考虑使用扩张术。因皮肤扩张可获得“额外”皮肤，且扩张的皮肤具有皮下脂肪组织、血管、神经等，其修复后在皮肤的色泽、弹性、质地、感觉等方面均获良好效果，对于供区的选择一般以邻近为好，有学者报道应用扩张的胸三角皮瓣修复成人面颈部微静脉畸形[4]，其供区选择远，损伤大，且对胸肩部造成新的创伤，作为一种方法其利弊可讨论。皮肤扩张术作为一种修复技术，尤其对于微静脉畸形的使用，要充分考虑其不足，因需两次以上手术，创伤相对大，治疗时间长，并发症多，尤其是术后切口瘢痕明显，后期仍需修整等，因此要选择好适应证才能获得好的效果。

总之，对于微静脉畸形的治疗目前仍在不断的探讨和总结，任何单一的方法都有其优点和不足，综合治疗为发展方向，因此，要根据不同情况，选择不同方法，方可达到理想的效果。

[参考文献]

[1]高文天，孙林潮.美容激光医学[M].北京：人民军医出版社，2004：59.

[2]肖 和，杨志强，杨正文，等.Vasculight 强脉冲染料激光治疗鲜红斑痣175例临床观察[J].中国美容整形外科杂志，2008，19（5）：329-332.

[3]杨超，邢新，李军辉，等.面部肥厚型鲜红斑痣的手术治疗[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（7）：409-411.

[4]潘勇，杨力，马显杰，等. 应用扩张的胸三角皮瓣修复成人面颈部葡萄酒色斑[J].组织工程与重建外科杂志，2010，6（2）：93-95.

[收稿日期]2012-05-04[修回日期]2012-07-05

编辑/李阳利