美容切口经腮腺入路复位固定髁颈骨折的临床应用

赵坚　张望群　李金源

[摘要]目的：探讨穿腮腺入路行髁颈骨折坚固内固定的改良美容切口及治疗效果。方法：对29例（30侧）髁颈骨折患者选用改良切口经腮腺入路行切开复位内固定术。结果：术后3个月复查骨折复位良好，张口度和咬合关系恢复正常，面部瘢痕隐蔽，并发症少。部分患者术后出现暂时性面神经损伤（4例侧，13.3%）、单侧后牙开牙合（3例侧，10.0%），经对症治疗后均恢复正常。结论：改良美容切口经腮腺直接入路行髁颈骨折切开复位内固定术，操作直观、复位固定可靠，手术时间短，美观性强。

[关键词]腮腺；髁状突；骨折；坚固内固定

[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-1748-02

髁突骨折是常见的颌面部骨折类型，占下颌骨骨折的25%～50%[1]。虽然在治疗方式上一直存在争议，但针对于髁头以外的髁突骨折，越来越多的临床医师选择切开复位内固定术来治疗该病，并取得了比保守治疗更好的疗效[2-3]。笔者采用腮腺改良美容切口，直视下行骨断端复位坚固内固定，解剖复位较理想，患者满意且手术切口隐蔽，现报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：选择2010年5月～2012年3月收治的29例患者（河北联合大学附属医院口腔科18例，开滦（集团）有限责任公司总医院11例），其中男22例，女7例，年龄21～53岁，左侧16例，右侧12例，双侧1例，均结合外伤史、临床检查和64排螺旋CT检查，明确诊断为髁颈骨折。

1.2 手术方法：患者全麻成功后，常规消毒铺巾。切口起自耳轮脚根部，沿耳屏游离缘稍偏内侧向下经由耳垂前皱纹，绕过耳垂至耳垂后沟，由耳垂后沟向后上至耳郭后方皮肤，入发迹后弧形沿发迹缘向下。耳垂后方切口可依手术需要适当增减，切口长3～5mm，逐层切开皮肤，皮下组织，腮腺咬肌筋膜，根据螺旋CT三维重建的骨折线部位选择参照标志，打开腮腺组织，仔细分离。如见到颞浅动静脉，将血管牵拉向后，自前方向下分离。若遇到面神经分支，则游离并牵拉至一侧予以保护，打开咬肌、骨膜至骨面，暴露骨折断端。复位骨折时，先将下颌升支向下牵引扩展操作空间，再移动近颅端骨折块与之对位，试做解剖复位，确定骨折块回复路径和钛板放置位置，弯制钛板成型。然后，将接骨板先固定于近颅端骨折块上，行颌间结扎，待解剖复位后，再固定远颅端升支。采用两块四孔带桥厚度为1mm的小型钛板、长度为7mm的钛钉行坚固内固定。拆除颌间结扎，冲洗、止血，分层缝合咬肌、腮腺、皮下组织及皮肤，术区加压包扎2周。对下颌骨多发骨折的患者，术后根据咬合关系必要时可行颌间牵引。术后禁酸辣饮食，预防性应用抗生素，1周拆线。

2结果

29例患者，30侧髁突颈部骨折均行切开复位内固定术，两块小型钛板固定28侧，单板+1枚螺钉穿接固定2侧。1例侧（3.3%）患者出现面神经颧支损伤，3例侧（10.0 %）患者出现颊支损伤，予以营养神经治疗2周，术后1个月基本恢复正常，无永久性面神经损伤。术后3例侧（10.0%）患者患侧后牙轻度开牙合（均为双板固定患者），行颌间牵引1～2周，咬合关系恢复正常，2周后行开口训练，术后1个月复查开口度均超过30mm。伤口均愈合良好，未出现涎瘘和积液，术后3个月开口度为31～42mm，咬合关系和开口型正常。复查X线片，骨折对位良好，未出现钛板钛钉松动、折断现象。咬合力与外伤前，患者自觉无明显减弱。手术切口隐蔽，患者均满意。

3讨论

髁突是下颌骨最易发生骨折的部位之一。依照Strasbourg骨结合研究联合会（SORG）的最新分类，分为高位/髁突颈骨折、低位/髁突基底部骨折及穿头骨折[4]。虽然颌面外科医师在治疗上仍未达成共识，但是越来越多的医师针对于髁颈和髁突基底部骨折，还是选择了手术切开进行复位内固定。并随着外科技术、手术器械的逐步完善，患者远期疗效的观察与评估，适应证也逐步放宽。最新的研究认为成人髁突骨折，不论骨折部位，只要骨折成角超过10°或下颌支高度缩短2mm，需行开放复位内固定术[5]。

对于髁颈骨折，目前比较常用的有耳前切口、下颌后切口、口内切口等，在这些基本切口的基础上又衍生出许多改良切口。学者们详细介绍过这些切口的利弊[1，6]。切口各有优缺点，孰优孰劣其实与医院手术器械配置，术者操作熟练程度及切口选择习惯是相关的。本组患者采用的腮腺改良美容切口，耳垂前部切口隐蔽于耳垂游离缘后内侧，耳垂后部的切口隐藏于耳后沟及发际内，术后瘢痕不明显。打开腮腺咬肌筋膜之前，应根据乙状切迹、颧弓、乳突等标识判断骨折线位置，尽量使切口位于骨折线正上方，必要时可用骨膜剥离器穿腮腺、咬肌至骨面探查骨折断面。

暴露骨折断端后，术者可直视下对骨折垂直操作，接骨板固定有效、可靠。常规应用两块钛板，个别情况缺乏放置空间，则选择单板+1枚螺钉穿接固定。如果骨折断面走形无法行螺钉穿接，仅使用1块接骨板，必须沿髁突后缘张力带放置。否则固定不稳定，易导致骨折块再移位和接骨板变形、断裂[7]。本组病例双板固定29侧，单板+1枚螺钉穿接固定2侧。术后出现后牙轻度开牙合患者3例（10.0%），均为双板固定，但由于单板+1枚螺钉穿接固定患者人数过少，并不能说明其具有固定优势。

术中不常规解剖面神经，以减少对面神经解剖过程造成的损伤，但在钝性分离中遇到面神经时（以颧支和上下颊支多见），需将面神经向两端适当解剖游离，向最小张力方牵拉面神经。术后暂时面神经功能障碍发生率为13.3%，与其他研究报道基本相符[8]，相对于颌后入路无明显增高。

对于腮腺的处理，本组病例常规缝扎腺体残端，缝合腮腺包膜，所有患者均未出现涎瘘，但有学者报道只要严密缝合腮腺包膜，即使不缝扎腺体残端，仍不会出现涎瘘[9]。术后3个月复诊腮腺导管分泌唾液清凉、流畅。有研究通过99mTc核素显像证实打开腮腺未对腮腺分泌功能产生影响[10]。本组病例因未能对每位患者进行腮腺造影、分泌液测量，无法判定是否会造成部分腺叶萎缩及唾液分泌量减少。

总之，经腮腺改良切口入路，切口隐蔽，最大程度上减少了瘢痕的暴露，尤其适合于美观要求较高的年轻或女性患者；直接暴露骨折断端，可以在直视下垂直操作，固定疗效可靠；手术时间短，平均50min；根据术中需要可以经耳轮脚向前上延续入发迹形成角行切口，进一步扩大术野。

[参考文献]

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[7]张 益，张兴文.髁突骨折解剖复位及小型接骨板坚强内固定[J].中华口腔医学杂志，2001，36（2）：99-101.

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[9]Abdel-Galil K，Loukota R.Fractures of the mandibular condyle：evidence base and current concepts of management[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2010，48（7）：520-526.

[10]Choi BH，Yoo JH.Open reduction of condylar neck fractures with exposure of the facial nerve[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1999，88（3）：292-296.

[收稿日期]2012-06-26 [修回日期]2012-07-26

编辑/何志斌