术毕维持输注瑞芬太尼对麻醉苏醒的影响

韩彬 郑鸣薇

[摘要] 目的 麻醉苏醒过程中患者可能出现循环系统高动力反应。本文意在研究全麻苏醒期维持瑞芬太尼输注对于心血管反应、呛咳体动、苏醒快慢的影响。 方法 60例气管内插管全身麻醉下股骨颈骨折手术的患者，在麻醉苏醒时随机分为两组，对照组D组（n=30）及瑞芬太尼组R组（n=30）。手术结束时，D组停止用药，R组则维持静注瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），直至拔除气管内导管。记录并评估两组患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）及苏醒期反应。结果 两组患者睁眼时间、拔管时间没有显著性差异，但是D组在苏醒时出现HR增快，MAP升高；R组HR升高不明显，MAP下降。在D组中出现恶心呛咳及体动例数比R组多。 结论 术毕维持瑞芬太尼输注可减少麻醉苏醒拔管时呛咳及体动，稳定血流动力学并且不延长苏醒时间。

[关键词] 瑞芬太尼；麻醉苏醒；血流动力学

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）02-0087-02

Effects of maintaining a remifentanil infusion on the recover time from anaesthesia at the end of surgery

HAN BinZHENG Mingwei

Anesthesia Department of the Red Cross Hospical of Shenyang City, Shenyang 110013, China

[Abstract] Objective To examine the effects of maintaining a remifentanil infusion on recovery profiles such as coughing and cardiovascular responses and the time of recovery after general anaesthesia. Methods Sixty patients undergoing fracture of neck of femur surgery under general anaesthesia usingtracheal intubation anaesthesia were randomly allocated to a control group(D group)(n=30) or remifentanil group (R group) (n=30) at the end of surgery, propofol was ceased and the infusion of remifentanil was stopped in D group and maintained in R group at concentration of 0.05 μg/(kg·min) until extubation. Heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), and recovery profiles were measured and evaluated. Results There was no significant difference in time to eye openingand time to extubation, but HR and MAP values were significantly higher in D group. Increases in HR were attenuated in the R group and MAP decreased during recovery compared withbaseline values. During emergence and tracheal extubation. Nausea or cough and body movement were more in D group than in R group (P＜0.05). Conclusion Maintaining a remifentanil infusion reduced haemodynamic changes and coughing associated with tracheal extubation almost without significantly delaying recovery fromanaesthesia.

[Key words] Remifentanil; Recovery after anaesthesia; Hemodynamic

全身麻醉时，诱导期中的气管插管和苏醒期中的气管拔管对循环功能的影响较为显著，表现为血压升高、心率增快，甚至出现颅内压及腹内压升高、心肌缺血及心律失常等应激反应[1，2]。为了预防这些不良反应，临床常使用扩血管药物及阿片类镇痛药物，例如瑞芬太尼（Remifentanil，REMF）是新型超短效μ阿片受体激动剂，具有持续输注半衰期短、起效快、清除快等特点，停药后药效能很快终止[3，4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会知情批准，选取择期行气管内插管全身麻醉下行股骨颈骨折手术的患者60例，所有患者签订同意书，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～60岁，体重指数（19～24） kg/m２。排除标准：高血压、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、困难气道的患者。将患者随机分为对照组（D组）和瑞芬太尼组（R组）各30例。

1.2 方法

所有患者入室后测定3次血压，取平均值作为基础血压，术前用药长托宁0.15 mg/kg，麻醉诱导用药：静注咪达唑仑0.03 mg/kg，启动微量泵持续静注负荷量异丙酚2 mg/kg，维持用量50 μg/（kg·min）。启动微量泵2持续静注负荷量瑞芬太尼2 μg/kg，术中维持用量（0.05～0.15）μg/（kg·min）。静注顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，给药同时各组均吸入100%氧气去氮吸氧，当睫毛反射消失（意识消失）面罩纯氧辅助通气，启动肌松监护仪，监测拇内收肌肌颤搐，T1抑制95%以上行气管内插管，插管后接麻醉机辅助通气，吸入1%～2%七氟醚麻醉，术中通过调整七氟醚吸入浓度，维持平均动脉压（MAP）波动于基础血压的10%以内。术中依据肌松监护仪追加肌松剂顺式阿曲库铵0.05 mg/kg。调整呼吸参数维持呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45mmHg。用OMEDA～DATEX连续监测无创动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏、氧饱和度（SPO2）、PETCO2，术中均采用Aspect-1000监测脑电双频指数（bispectral index，BIS），使术中BIS维持在50～60。

当手术缝合肌肉筋膜时停止七氟醚吸入，丙泊酚持续静注至缝皮结束。监测肌肉功能恢复情况，必要时使用拮抗剂（吡啶斯的明0.3 mg/kg，胃长宁0.008 mg/kg）预防肌松残余。缝皮最后一针记为“零时间点”，D组停止用药，R组术毕维持静注瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），进行口咽部吸引，当患者自主呼吸完全恢复（呼吸频率＞10 次/min，潮气量＞8 mL/kg），可依指令睁眼、握拳及抬头时拔除气管内导管。拔管后，停止输注瑞芬太尼。

1.3 评价标准

由不清楚分组情况的麻醉医生使用Minogue等[5]设计的5级评分法来评价患者拔管反应。1级：无呛咳及肌僵；2级：轻度呛咳；3级：中度呛咳；4级：中度呛咳或肌僵；5级：躁动不能拔管。记录拔管时呛咳及呕吐的发生率。气管拔管后5分钟对意识状态采用OAAS评分[6]：5分为对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分为对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分为仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分为仅对轻推或轻拍有反应，不能辨其言语；1分为对轻推或轻拍无反应，昏睡。记录术毕零时点、气管拔管时与气管拔管后2 min、5 min及15 min的HR及MAP，从零时间点到呼之睁眼时间及拔管时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS12.0软件进行统计学分析处理，计量数据结果以均数±标准差（χ±s）表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t-检验或秩和检验。血流动力学数据采用单因素方差分析。P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

实验期间所有患者诱导药用量按公斤体重计算，即两组患者用药剂量无差异。两组患者的性别比例、年龄、体重指数、吸烟史、手术时间、异丙酚用量比较无差异。见表1。

2.2 两组患者基础值及苏醒期间HR和MAP的比较

两组患者术前、术毕零时点、气管拔管时及气管拔管后2、5、15 min的心率、平均动脉压相比较。D组在苏醒时出现HR增快，MAP升高；R组HR升高不明显，MAP下降。其中手术结束后2 min、拔除气管内导管时、拔管后2 min，D组的HR及MAP显著高于R组，即苏醒期间HR及MAP的时间-组别效应差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组患者苏醒期间临床情况的比较

两组患者睁眼时间、拔管时间、OAAS评分无明显差异。但是D组出现恶心、干咳、体动的患者明显多于R组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

麻醉苏醒期间，拔除气管内导管时可引起一过性血压升高及心动过速；尤其在拔除气管内导管时频繁呛咳会引起动脉压、心率、颅内压及眼内压升高，并可以减少冠脉血流，对于易感患者苏醒期此种血流动力学的变化可能会引起心肌缺血等并发症[7，8]。因此，维持平稳的拔管过程十分重要。

瑞芬太尼（REMF）是新型超短效μ阿片受体激动剂，其化学结构中含有独特的酯键，在体内容易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢，因而具有半衰期短、起效快、清除快等特点，不论输注时间长短和剂量大小，停药后药效均能很快终止，不影响术后自主呼吸的恢复，适于临床麻醉诱导和维持。

本研究最大程度地发挥苏醒时输注REMF的优点，D组在苏醒时出现HR增快，MAP升高；R组HR升高不明显，MAP下降，这与REMF对交感神经的抑制作用有关，REMF抑制肾上腺素对气腹和手术刺激的反应，随剂量增加抑制作用增强[9]。

即使是危重患者输注小剂量的REMF也可同时具备镇静、保持自主呼吸及稳定的血流动力学，但大剂量的REMF会抑制呼吸，必要时可用纳络酮拮抗。Lee JJ等[10]在腹腔镜辅助阴式子宫切除术之后，不间断静脉输注两种不同浓度的REMF发现有效而安全的术后镇痛浓度为0.05 μg/（kg·min），REMF 0.1 μg/（kg·min）输注，每分通气量下降30%，轻度呼吸抑制在减少用量或停药后3min内完全恢复。Jun NH等[11]研究发现在甲状腺切除术用七氟醚与REMF麻醉，为抑制干咳REMF最佳有效靶控浓度是1.5 ng/ml，能有效地抑制苏醒引起的咳嗽体动，与本实验结果相似。再次证明术毕维持瑞芬太尼输注可减少麻醉苏醒拔管时呛咳及体动，稳定血流动力学并且不延长苏醒时间。

[参考文献]

[1]刘建明，康顺芝，徐阳，等. 舒芬太尼和芬太尼对麻醉诱导和苏醒的影响[J]. 医药导报2008，1，27（1）：65-66.

[2]O'Hare RA, Mirakhur RK, Reid JE, et al. Recovery from propofol anaesthesia supplemented with REMFifentanil[J]. Br Janaesth，2001，86：361-365.

[3]余淑珍，刘保江. 瑞芬太尼的药理学、临床研究和应用进展[J].《国外医学》麻醉学与复苏分册，2004，25（6）：356-358.

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[5]Minogue SC, Ralph J, Lampa MJ. Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia[J]. Anesth Analg，2004，99：1253-1257.

[6]Chernik DA, GillingsD, Laine H. Validity and reliability of the observer's assessment of alertness/sedation scale: study with intrave nousmidazolam[J]. J Clin Psychopharmacol, 1990, 10: 244-251.

[7]耿志宇，吴新民. 瑞芬太尼复合异氟烷吸入麻醉用于鼻窦内窥镜手术的术后恢复[J]. 北京大学学报（医学版），2005，37（2）：224-225.

[8]葛云芬，钟泰迪，倪卫国. 瑞芬太尼联合七氟醚在鼻内窥镜手术中的控制性降压[J]. 全科医学临床与教育，2006，4（2）：118-120.

[9]陈绍辉，罗爱伦，赵静. 丙泊酚复合雷米芬太尼或氧化亚氮用于妇科腹腔镜诊疗手术麻醉苏醒的比较[J]. 临床麻醉学杂志，2006，22（10）：755-757.

[10]Lee JJ, Hwang SM, Lee JS. Continuous infusion of two doses of remifentanil immediately after laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy[J]. Korean J Anesthesiol., 2010, 58(6): 537-541.

[11]Jun NH, Lee JW, Song JW,et al. Optimal effect-site concentration of Remifentanil for preventing cough during emergence from sevoflurane-Remifentanil anaesthesia[J]. Anaesthesia, 2010 ,65(9):930-935.

（收稿日期：2011-10-26）