罗哌卡因硬膜外麻醉复合全麻在胆道手术中的应用

李国辉

[摘要] 目的 探讨罗哌卡因硬膜外麻醉复合全麻在胆道手术患者麻醉中的应用。 方法 126例胆道手术患者随机分为复合麻醉组及全麻组，两组患者均给予气管插管全麻，复合麻醉组复合罗哌卡因硬膜外麻醉，比较两组患者入室后（time 0，T0）、插管前（time 1，T1）、插管后（time 2，T2）、胆道操作时（time 3，T3）、拔管前（time 4，T4）、拔管后（time 5，T5）的血流动力学参数及麻醉不良反应发生情况。 结果 两组患者T0、T1、T2、T4、T5时间点SBP、DBP及HR水平无显著差异，T3时间点复合麻醉组SBP、DBP高于对照组，HR高于对照组，复合麻醉组术中麻醉不良反应发生率低于全麻组，两组麻醉后不良反应发生率无显著差异。 结论 罗哌卡因硬膜外麻醉复合全麻有利于维持胆道术中血流动力学稳定，增加麻醉安全。

[关键词] 硬膜外麻醉；全麻；复合麻醉；罗哌卡因；血流动力学；胆道手术

[中图分类号] R614[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）21-0108-02

胆道手术是常见的上腹部手术，气管插管全麻有利于术中呼吸道的管理及心血管功能的调整，是经典的上腹部手术麻醉方式。胆道手术过程由于胆心反射的存在，心血管意外的发生率高于其他上腹部手术[1]，因此在麻醉过程中维护患者心血管系统功能的稳定至关重要，即使采用气管插管全麻，也不能完全避免心血管意外的发生。近年来，我院在胆道手术全麻中复合硬膜外麻醉，取得了较好的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年1月～2011年12月行胆道手术的患者126例，其中男54例，女72例，年龄31～76岁，平均（49±12.6）岁，体重46～89 kg，平均（66±15.6） kg，身高156～184 cm，平均（168±11.2） cm。其中胆囊切除患者56例，胆囊切除胆总管切开取石患者47例，胆道肿瘤根治患者13例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，并排除既往有心血管系统疾病、气管插管及椎管内麻醉禁忌患者，患者入选后随机分为全麻组及复合麻醉组，每组63例，两组患者一般资料比较无显著差异（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

患者手术前8 h禁食水，患者入室前常规肌肉注射阿托品及地西泮，患者入室后开放静脉通道，监测血氧及血压、心率，GAG组患者进行气管插管全麻。插管前咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导及肌松，肌松满意后进行气管插管，插管后采用舒芬太尼、丙泊酚、维库溴铵靶控输入维持麻醉深度，手术结束后拔管，结束麻醉。CAG组患者先行硬膜外麻醉，患者左侧卧位，采用T8～9间隙为穿刺点，穿刺成功后头端置管，注入0.375%罗哌卡因12 mL，经穿刺导管给药，调整体位后维持麻醉平面在T4～12之间，硬膜外麻醉后进行气管插管全麻，方法及给药同GAG组，麻醉期间30 min经硬膜外导管追加0.375%罗哌卡因4 mL药物。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉过程不同时间点：入室后（T0）、插管前后（T1、T2）、胆道操作时（T3）、拔管前后（T4、T5）SBP、HR及DBP变化与麻醉过程及麻醉复苏后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计学软分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准α=0.05，P < 0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉过程血流动力学变化

两组患者麻醉过程SBP、DBP及HR均出现不同程度波动，GAG组患者胆道操作时SBP、DBP及HR均较插管后下降（SBP：t = 3.62，P = 0.012；DBP：t = 4.08，P = 0.009；HR：t =3.19，P = 0.014），CAG组胆道操作时SBP、DBP及HR胆道变化不明显（SBP：t = 0.74，P = 0.312；DBP：t = 0.28，P = 0.520；HR：t = 0.82，P = 0.284），两组患者T0、T1、T2、T4、T5时间点SBP、DBP及HR水平无显著差异（P ＞ 0.05），T3时间点CAG组SBP、DBP高于GAG，HR高于GAG组，差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.2 两组患者麻醉复苏期间及麻醉后不良反应发生率比较

CAG组患者麻醉期间不良反应发生率低于GAG组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。两组患者麻醉后不良反应发生率无显著差异（P > 0.05）。

3 讨论

气管插管全麻是胆道手术常采用的麻醉方式，麻醉过程有利于患者血流动力学及呼吸系统功能的调整，麻醉安全性较高[2]，胆道手术同其他上腹部手术的麻醉存在一定的差异，在胆道系统同心脏的植物神经系统之间存在神经传导通路，导致胆心反射的存在，在胆道操作过程中，由于对胆囊的牵拉、对胆道系统的扩张等刺激，能够导致胆心反射的发生，引起迷走神经兴奋，导致心动过缓、血压下降，甚至能够引起心跳骤停，因此在麻醉过程中预防胆心反射的发生[3，4]、维持血流动力学的稳定是胆道手术麻醉中的重要问题。

椎管内麻醉对脊髓背根的神经元及神经纤维具有良好的阻滞作用，胆心反射的神经通路通过内脏大神经、脊髓背根的植物神经传导，在低位神经中枢及脊髓背根神经节交换神经元，全麻对脊髓植物神经及低位的植物神经节的影响较小，而能够抑制胆道操作过程中神经冲动的传导，在两组资料的对比中发现，CAG组采用硬膜外麻醉复合全麻能有效改善患者手术过程中血流动力学的稳定性[5]，在胆道操作过程中，GAG组的迷走神经兴奋症状更为明显，发生血压下降、心率减慢，而CAG组患者的SBP、DBP及HR均高于GAG组，说明硬膜外麻醉复合全麻有利于维持胆道手术过程中血流动力学的稳定，在对患者麻醉不良反应比较中发现，CAG组的术中不良反应发生率较低，其与硬膜外麻醉减少患者胆心反射发生机率及强度有关。

此外，罗哌卡因对感觉神经的阻滞作用较强而对运动神经的阻滞作用较弱，存在感觉与运动阻滞分离的特点[6]，对于运动神经元影响相对较小，即使在高位硬膜外麻醉时，患者全麻复苏后引起呼吸肌功能抑制的风险也相对较小，安全性较高，两组患者术后麻醉不良反应比较无显著差异，说明胆道手术全麻过程中复合罗哌卡因硬膜外麻醉具有较高的安全性[7]，在改善血流动力学稳定性的同时不增加麻醉不良反应的风险，具有较高的临床应用价值。

[参考文献]

[1]傅颖，张建宇，周其富. 胆道系统手术胆心反射的发生及处理[J]. 浙江医学，2008，30（12）：1345-1346.

[2]李放，郑延强，屈强. 硬膜外阻滞与气管插管全麻用于腹腔镜胆囊切除手术的观察比较[J]. 四川医学，2009，6（30）：937-939.

[3]李淑华，陈丽，范晓刚. 阿托品用于胆系手术预防胆心反射的用药时机[J]. 中国医药导报，2009，6（6）：147-148.

[4]李泳，陈莹，韩林立. 硬膜外阻滞麻醉下胆心反射的防治[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2008，29（2）：151-152.

[5]刘勇，赵原，李秋爽. 单纯全麻和全麻复合硬膜外对心血管反应的影响[J]. 大连医科大学学报，2005，27（3）：204-206.

[6]邵克剑. 布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因在下腹部手术中硬膜外阻滞效果比较[J]. 中国现代医药杂志，2010，12（7）：37-39.

[7]沈华.胆道手术全麻-硬膜外复合麻醉围拔管期心血管反应的临床观察[J]. 中国现代手术学杂志，2007，11（3）：213-214.

（收稿日期：2012-02-02）