当前我国医疗保险制度存在的问题及解决途径探析

王杰敏，赵梅，刘玉茹

摘 要：中国特色的医疗保险制度在我国初步建立，由于历史的和现实的原因，还存在着一些问题，不能完全满足广大人民群众的需求，需要在实践中逐步加以改进和完善。通过系统总结当前我国医疗保险制度存在的突出问题，并对其存在的原因进行深入分析，从而提出建设性的对策建议。

关键词：医疗保险；问题；途径；探析

中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1673—291X（2012）26—0057—02

医疗保险是构建和谐社会、促进安定团结的重要手段，也是解除国民后顾之忧从而扩大内需的重要机制。当前，我国医疗保险制度虽然不断地得到改进和完善，但是，在实际实施过程还是存在着一些问题。正视这些问题，深入分析问题存在原因，进而提出解决问题的建设性对策建议，将具有十分重要的现实意义。

一、当前我国医疗保险制度存在的问题及原因分析

与人民群众健康需求及经济社会协调发展的要求相比，当前我国医疗保险制度建设存在的突出问题，主要有以下几个方面。

1.我国医疗保险制度酝酿多年，虽出台过许多改革的版本，但是在现实中还缺乏统一细化的操作规程来保障制度的落实。缺失了落实上的制度路径，提高医保支付的善政就无法传导至患者那里，医疗机构依然会以市场化的操作模式对待患者，“看病难、看病贵”的痼疾当然得不到有效治理。即使有制度性的框架支撑，如果没有细化的操作规范，医保支付的公平性就难以保障；如果规范的过于繁冗，也会让患者感到不耐烦，使这一善政在内涵上打折。

2.城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险和社会医疗救助制度还未能实现无缝对接。具体表现为“四难现象”：一是城镇医疗保险与新型农村合作医疗政策难衔接。三项制度在待遇设计上没有进行全局统筹规划，缺乏必要的衔接性。二是城镇医疗保险和新型农村合作医疗保险参保未并网，重复参保难避免。三是城镇医疗保险与新型农村合作医疗工作难协调。在三项医疗保障政策执行和经办过程中存在交叉现象，因经办机构分属于不同主管部门，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，增加了协调难度和管理成本。四是经办机构分开设，资源配置难优化。

3.社会医疗保险中的道德风险正在成为经济社会改革必须面对的问题。大致有三种表现方式：第一类风险表现为参保人的过度消费。第二类风险表现为医疗服务提供者的诱导需求和过度供给。第三类风险表现为医患合谋。在信息不对称的市场上，因为机会主义倾向而导致的道德风险，其后果不仅是日益增长的医疗保险费用支出，同样不可忽视的是它对诚信建设和信任系统的破坏。这在事实上导致了医患之间严重的信任缺失和关系恶化。

4.到目前，我国还缺乏一套系统的、行之有效的医疗保险预警机制。所谓危机预警机制，是指医疗保险管理方对市场的风险进行监视、分析、评价、推断、预测，根据风险程度事先发出警报信息，提示决策者警惕市场风险，并采取措施对市场风险进行防范。

5.随着老龄化水平提高，我国医疗保险、医疗保障的可持续发展面临着越来越严重的挑战。卫生部部长陈竺透露，预计2015年中国的人均期望寿命将比目前提高1岁，达到75岁；到2020年再次提高2岁，达到77岁。这将更加凸显看病费用增加的问题。

二、完善我国医疗保险制度的对策建议

1.化解道德风险的发生，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度和专家系统的信任。一是建立医疗供方声誉机制，恢复专家信任。二是进一步改革医疗保险制度，提高人们对制度的信任。一方面，对参保人进行适当约束。如扩大拒保范围、适度提高自负率等。另一方面，改变保险费用的支付方式，变后付制为预付制。预付制是近年来许多国家纷纷采用的支付方式。主要包括按人头付费、总额付费和按病种付费。按人头付费是保险机构按医院服务的参保人数定期向医院拨付费用。总额付费是按预先确定的年度预算计划向医院支付费用。按病种付费是将疾病分成若干种，对每种疾病制定出标准费用。

2.多措并举，加强对医疗欺诈行为的防范。一要加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设。其次，建立完善的管理制度。第三，加大惩罚力度。二要部门间密切合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。三要建立医疗保险反欺诈异地协查机制。四要建立举报奖励机制，强化社会监督。五要完善社保基金安全信息化保障手段，实现全部定点医院的联网，对各定点医院远程实时监控，包括各参保就诊信息、基金使用情况等。在此基础上，开发分析系统，实现基金使用情况统计分析，出现异常波动将自动提示或报警。六要引入第三方监督，对外“借脑”。例如，聘用一批医学专业人员；制定相关薪酬及奖惩制度；对医院进行不定期的专业督查。

3.充分开发利用医疗保险档案信息资源。开发利用医疗保险档案信息资源，首先，要按规定做好档案业务工作，直接用档案为政府主管部门、医疗保险经办机构、参保单位和参保人员、定点医院、药店等单位和个人，提供所需档案信息。其次，要做好医疗保险档案信息的分析和预测，挖掘档案中的有用档案信息资源，编制二次档案文献。医保单位要利用档案搞好制度改革和提高对参保人员的服务质量；参保单位和参保人员要利用档案保护本单位和个人的合法权益；定点医院和定点药店要利用档案提高对参保人员的服务水平和服务质量，以及为其他有关部门提供职业病防治方案等。

4.医疗保险的改革设计，要有制度支撑，有路径传导，能有效地让患者感受到实实在在的好处。医保制度是由国家设定、社会统筹、医疗机构执行并嵌入公众日常生活的一项全民性的制度，故而在每一环节都不能有梗阻，都不可有断档。只有当普罗大众将大胆看病视作自然的生活方式时，医保制度才是最现实而又最理想的。

5.积极探索三项基本制度转移衔接办法。要按照三项基本保险制度“可选择、可转移、可衔接”的要求，研究建立鼓励“上选”、限制“下选”的转移衔接政策。如已参加居民医疗保险的对象可以转移参加职工医疗保险，但要作为新参保对象，须实行6个月等待期政策，等待期内仍享受居民医保待遇；或者对新农合、城镇居民医疗保险的连续缴费年限，在补足与城镇职工医疗保险的差额部分后，视同为城镇职工医疗保险的缴费年限，使医疗保险关系相互转换打开制度通道。已参加职工医疗保险的对象原则上不能转移参加城镇居民医疗保险，特殊情况需经审核确认。当前，还要重视解决参加职工医保或居民医保又参加合作医疗对象的待遇享受问题。

6.逐步建立较为完备的医疗保险预警机制，提高决策者对风险的辨识能力、防范能力和处理能力，确保医疗保险长期平稳健康运行。

7.要按照医改“广覆盖、保基本、可持续”原则，让医保尽快扩大覆盖，同时逐步提高医保水平。保障的范围要从保大病为主，逐步地向门诊的多发病、常见病扩展，提高全民的健康水平。在这个基础上，逐步解决保障水平从低到高的问题，并且均衡城乡和地区之间的待遇。同时国家也要尽快全面推进门诊费用统筹，解决群众反映的多发病、常见病诊疗费用的负担问题。尽快实现职工医保地市级统筹，以增强基金的调剂能力，要推进和完善定点医疗机构的分级管理制度，改进支付方式，推行按人头、按病种和总额预付等多种付费方式并行的改革。

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Analysis of the in current problems and solutions of medical insurance system China

WANG Jie—min1，ZHAO Mei2，LIU Yu—ru3

（1.Finance section，Hebei normal university，Shijiazhuang 050021，China；2.Science and technology Ting，Hebei province，

Shijiazhuang 050011，China；3.Hebei province people's hospital，Shijiazhuang 050024，China）

Abstract：Preliminary establishment of medical insurance system in China with Chinese characteristics， due to historical and practical reasons， there are some problems， cannot fully meet the needs of the masses needed gradual improvement and perfection in practice. Through the system summary of the current prominent problems in China's medical insurance system， and in—depth analysis of the reasons for its existence， thereby making constructive suggestions.

Key words：medical insurance； issues； way ；analysis

[责任编辑 高惠琦]