论健康公平的意义与限度

喻文德

摘 要：公平是一种权利与义务的分配原则。健康公平意味着健康权利与健康责任的合理分配，它关系到社会和谐、补偿正义与政府执政的合法性，既是健康权利与健康责任的统一，也是个人责任与政府责任的统一，已经成为我国政府卫生改革与发展的目标。健康公平受社会经济关系、政策目标和个人自由选择等多种因素的影响，其实现程度总是具体的、有限的。

关键词：健康公平；健康权利；健康责任；卫生改革发展

中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-1494（2012）04-0069-04

2009年3月中共中央、国务院通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。该意见提出了医药卫生体制改革要坚持公平与效率的统一，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正等新要求。可以说，健康公平已经成为我国政府卫生改革与发展的目标。那么，什么是健康公平？健康公平的意义何在？健康公平的具体限度有哪些？解决这些问题，对于促进健康公平和维护公民的健康权利无疑具有十分重大的意义。

一、健康公平的内涵

什么是健康公平？起点公平派认为，“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”［1］结果公平派则认为，“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”［2］折中派则认为，“健康公平是机会公平与结果公平结合。”［3］笔者认为，上述三种观点都存在一定程度的片面性，都只看到了健康权利的公平分配，而忽視了健康责任的合理分担。

“正义的概念就是由它的原则在分配权利和义务、决定社会利益的适当划分方面的作用所确定的。而一种正义的观念则是对这种作用的一个解释。”［4］在罗尔斯看来，正义的内涵由权利与义务的分配原则确定，不同的分配原则形成了不同的正义观。公平是一种权利与义务的分配原则。作为公平的正义是一种以公正平等为价值诉求的正义观。第一，公平意味着无论做出何种决定，每一个公民，无论性别、年龄、职业、社会地位与财富如何，都应一视同仁，保证起点公平。第二，公平意味着有差别的平等。由于主体差异的客观存在，结果的绝对等同是不可能的。绝对平均主义将挫伤有能力者的积极性，损害社会效率。“一种社会若坚持对其所有成员给予同等的尊重和款待，而无论其行为的特点如何，则这种社会与其说是可叹的，不如说简直是不可理喻的——也将是非常短命的。”［5］第三，公平意味着在追求有差异的平等的过程中，要关注社会的弱势群体，并努力改善他们的不利地位，确保人之为人的价值与尊严。

所谓健康公平，就是健康权利与健康责任的合理分配。健康权利的公平分配包括卫生资源的公平分配、卫生服务的公平提供、健康状况的公平等等。健康责任的公平分配则是政府责任与个人责任之间的合理分担。或许有人会说，健康是自己的，自己的健康自己负责，与他人无关。但是，事实并非如此。1946年，世界卫生组织在其组织法中提出，健康是“一种个人身心健康和社会和谐融合的完美状态，并非仅仅是没有疾病或不虚弱。”［6］健康内涵的不断扩大使得健康的决定因素也随之变得广泛而复杂。具体而言，健康有四大决定因素：第一是遗传因素，包括体型、疾病的抵抗力和易感性、基因疾病等等；第二是个人生活方式，包括饮食、睡眠、运动等等；第三是环境因素，其中社会环境包括宗教、种族、性别、社会经济状态、教育、职业等等，自然环境包括空气、水、住所、工作场所等等；第四是医疗保健服务，包括可及性、质量和公平性等等。前两者是健康的个人决定因素，后两者是健康的社会决定因素。1978年国际初级卫生保健大会上所发表的《阿拉木图宣言》指出：健康是一项基本人权，达到尽可能高的健康水平，是世界范围内一项重要的社会性目标。因此，消除社会因素对健康的不良影响，维护公共健康是政府一项义不容辞的责任。尽管健康是个人的，健康责任却涉及到政府与个人之间的责任分担。责任分担是否合理也是健康公平的一个重要方面。

由于遗传因素导致健康结果的不同在整个社会群体间是随机分布的，也大多是无法避免的。我们认为，由遗传因素产生的健康差异是一种不幸，而不是健康不公平。“在不公平与不幸之间划出界线是不可避免的，因为不可能用一般的世俗的道德语言来把所有的需要都翻译成权利，翻译成对别人的资源的要求权。”［7］由个人的自由选择造成的健康不平等也应该由自己承担责任。譬如，不良的行为与生活方式是影响公共健康的重要因素。“世界卫生组织1992年估计，全球60％的死亡主要归因于不良行为和生活方式。”［8］不良的行为与生活方式包括吸烟、酗酒、过度娱乐、懒于锻炼、暴饮暴食等等。一些人明知不良的行为与生活方式损害健康，却依然我行我素，由此造成与他人健康状况的差距。这种行为是明显的不负责任的行为，这种不公平的后果只能由自己来承担。“要我为他人不负责任的行为承担责任是一个明显的不公平。”［9］由社会因素造成的健康不平等应该由政府承担责任。“许多健康的不平等均是由社会因素造成的，例如，贫穷、营养、早期的生活条件、性别与人种的歧视、饮水、教育、住房、以及对自己命运的掌握等。”［10］由社会因素造成的健康不平等不仅是一种不幸，更是一种不公平。约翰·克雷布斯（JohnKrebs）认为：“政府有责任提供条件，保证人们过上健康的生活。除了保护其公民免受伤害之外，‘管家政府还有减少健康不平等、保护脆弱人群健康的特殊责任。”［11］

二、健康公平的意义

健康公平是一个社会政治问题。健康不公平将扩大不同社会阶层的健康差距，引发公众的不满，并导致政府执政的合法性危机。维护健康公平，意义重大。

首先，健康公平有利于缩小健康差距，促进社会和谐。健康公平是公民平等参与社会竞争的一个基本条件。政府采取公平分配卫生资源、公平提供卫生服务、建立公平的医疗保障制度、给予健康弱势群体适当的救助等等措施，必然有利于缩小不同社会阶层的健康差距，提高整个公众的健康水平，为公民平等参与社会竞争创造条件。相反，健康不公平将导致更多、更大的不公平。一个不健康的人将失去很多发展机会，会因为失去机会而使其生活状况更加恶化。生活状况的恶化——贫病交加很可能使人滋生对社会的不满甚至仇恨。譬如，艾滋病患者。当他们的疾病得不到有效的治疗或因疾病遭受不公平的待遇时，他们很可能对社会产生不满、仇恨甚至报复情绪——任意滥交，导致艾滋病的扩散，从而严重危害公共健康。又如，公共卫生资源究竟应该首先满足哪一社会阶层的需要？如果向下层群体倾斜，那么公共卫生资源应该首先用于覆盖下层低水平的基本医疗服务，而城市中产阶级就会因医疗服务水平低下而不满；反之，如果将公共卫生资源首先用于城市的优质医疗服务，下层群体又会不满。两相比较，满足下层群体的需要更符合健康公平。否则，健康差距会更加悬殊。可以说，健康不公平将会激化社会矛盾，影响社会和谐。社会和谐既包括主体与外界对象的和谐，也包括主体的内在和谐。前者涵盖了人与他人、与社会、与自然的关系，反映了人的良好的社会适应性；后者单指人与自身的关系，其目标就是身心健康。从社会和谐的内涵来看，健康也是社会和谐内在构成要素，健康公平则是实现社会和谐的一个重要条件。

其次，健康公平为平衡个人利益与公共利益提供了原则。斯蒂芬·里德（StephenR.Leeder）认为公共健康政策要做到有效，必须采取强制：“强制是临床实践的一个诅咒，然而，社群中的生命包含了一些强制，强制是政治哲学及其实践的一个要素。”［12］也就是说，在公共健康实践中，为了维护公共健康而采取强制措施，限制个人权利是不可避免的。政府拥有公共权力，只有它才能采取一定的干预措施来维护公共健康。政府使用治权，通过法律改善公共健康可以追溯到19世纪。“政府权力下的强制行动有鼓励教育、扣押财产、关闭商业、捕杀动物或非自愿的治疗，甚至将个人监禁。”［13］这些公共健康干预有效地降低了发病率和死亡率，提高了公共健康水平。政府强制力量的运用，往往要遭遇作为人口健康的公共利益与个人利益的冲突。公共健康和公民自由都需要公平正义的支持，要在两者之间找到平衡是不容易的，而且总是伴随着争议。健康公平强调健康责任的合理分配，充分体现了权利与义务的一致性。从健康公平出发，最重要的是坚持补偿正义。当个人权利与公共健康发生冲突，政府采取干预措施时，也必须充分考虑到效果、成本、人权、平等等各种因素的影响，对个人权利的侵犯必须尽量最小化，从而使个人利益与公共利益达到适当的平衡。当个人的自由、隐私、财产等权利为了公共健康利益而被迫牺牲时，国家和社会必须对这种牺牲作出适当的补偿。

再次，健康公平关系到政府执政的合法性。所谓执政合法性，按照现代政治学的解释，指的是政治系统使人们产生和坚持现存的政治制度是社会最适宜制度之信仰能力，是一个政权在被统治者中间的被认同和被支持的程度，反映的是人民对统治者及其政策所持的态度。在社会—心理—生物医学模式下，健康已经成为公共政策议题，维护健康公平是政府的一项基本职责。健康公平问题既是对政府执政能力的考验，也是对政府执政合法性的挑战。政府能否有效地解决健康公平问题是政府是否具有执政合法性的一个重要依据。如果问题解决不好，造成公众对政府的不满，将严重损害政府的公信力，从而引发执政合法性危机。执政合法性危机是人类社会进入阶级社会以来的普遍现象。针对执政合法性危机，政府可以有两种不同的应对措施，一是合法性回避，一是合法性维护。所谓合法性回避，指政府运用诡秘辩解、愚民政策、强制服从等消极性的政治手段回避既定的合法性危机，以谋求政治统治秩序的暂时稳定为目标的政治行为与过程。所谓合法性维护，指政府在特定的政治规范的指导与约束下，运用发展经济、政治体制的改革、政治素质的提升等积极性的统治手段，对既定的合法性危机进行治理的政治行为与过程。总的说来，合法性维护是现代政府的理性选择，是人类社会发展至今政治生活的主题。合法性回避往往是在合法性危机恶化，统治秩序难以维持的情况下政府所采取的措施。因此，政府采取积极措施缩小健康差距，维护健康公平是维护执政合法性的一个重要途径。

三、健康公平的限度

健康公平受到各种因素的制约，其实现程度总是具体的、有限的。

首先，健康公平受社会经济关系的制约。社会公平属于社会意识形态，归根到底，它始终是现存经济关系的观念化表现。恩格斯在分析批判拉萨尔、蒲鲁东在法权问题上表现出来的历史唯心主义时考察了社会公平观，他说：公平“始终只是现存经济关系的或者反映其保守方面、或者反映其革命方面的、观念化的、神圣化的表现。希腊人和罗马人的公平观认为奴隶制度是公平的；1789年资产者阶级的公平观则要求废除被宣布为不公平的封建制度。在普鲁士的容克看来，甚至可怜的专区法也是破坏永恒公平的。所以，关于永恒公平的观点不仅是因时因地而变，甚至也因人而异，正如米尔帕格所说过的那样‘一个人有一个人的理解。”［14］由此可知，社会公平的内涵随着社会经济关系的变化而变化。不同的时代，不同的阶级各有不同的社会公平观，抽象的、超时代的永恒公平是不存在的。公平的标准也随着历史的演进而不断更新，随着时代的变迁而不断补充新的内容，所以没有永恒的公平。健康公平是社会公平的一个方面，它不可能超出现实的社会公平观念，健康公平的内涵总是现实社会经济关系的产物与表现。现实社会阶层力量的对比愈是悬殊，则健康公平的实现程度愈低；相反，现实社会阶层力量的对比愈是平衡，则健康公平的实现程度愈高。因此，健康公平总是具体的、相对的。

其次，健康公平受政策目标的限制。政府应该通过何种途径减少健康的不公平，以保障公民的健康权利？我们认为，至少有两条途径可供政府选择：一是发展经济，一是公平分配社会财富。政府的不同选择将会形成不同的政策目标。政府如果选择优先发展经济，那么，随着经济的增长，政府将会有更多的资金用于公共健康服务，提高公共健康水平。个体经济收入的增加确实会从整体上改善穷人的健康状况。也就是说，经济发展为减少健康不公平提供了物质基础。但是，社会财富总量的增加并不能保证社会财富在各个社会阶层的公平分配。收入分配的两极分化，更有可能扩大不同社会阶层的健康差距。改革开放以来，我国政府就是采取优先发展经济的途径来减少健康的不公平——用发展的办法解决发展中出现的问题。但是，收入分配的不公平造成了健康的不公平。2003年，卫生部公布的数据显示，我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院［15］。政府如果选择优先公平分配社会财富，那么，相对于优先发展经济来说，优先公平分配社会财富更能提高健康公平的实现程度。印度南部的克拉拉邦与巴西和南非的对比就说明了这一点。尽管克拉拉邦的人均收入只有巴西和南非的四分之一到三分之一，但克拉拉邦的人均预期寿命更长，这是由于克拉拉邦政府给予经济收益的公平分配以更大的优先性［16］。因此，经济发展水平与健康公平的实现程度并不成正比。要减少健康不公平，仅靠发展经济是不够的。政府政策目标的选择很大程度上制约着健康公平的实现程度。

再次，健康公平受个人自由选择的影响。生活方式不仅是影响健康的重要因素，同时也是影响健康公平的重要因素。一些人把更多的资源用于其它消费而不是健康；一些人更多地关注赚钱而不是健康；一些人更多地喜欢冒险而不是健康……另一些人则反其道而行之，由此不可避免地造成个体之间健康水平的差距。譬如，在美国，为了减少摩托车事故造成的死亡率和严重伤害，很多州通过了头盔法律，强制车手戴头盔。但是，头盔法律的反对者认为头盔法律剥夺了他们的权利，侵犯了他们的自由，与美国联邦宪法相抵触。为此，许多州被迫取消头盔法律。“在过去的30年中，头盔法律的拥护者已经收集了一系列证据支持他们的主张：头盔法律可以减少摩托车事故死亡率和严重伤害。由于头盔法律的取消，拥护者已经能够证明相反的结论：取消头盔法律增加了死亡率和伤害的严重性。”［17］个人的自由选择带来了自我强加的伤害（self-imposed injuries），人为地制造了健康的不平等。从公民自身的因素来看，由于存在私人资源和个人的自由选择，健康的不平等在道德上是不可避免的。

综上所述，健康公平既是健康权利与健康责任的统一，也是个人责任与政府责任的统一。健康公平受多种因素的制约，只有政府和公民切实履行各自的责任，才能维护健康公平，提高公共健康水平。

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责任编辑 凌经球

On the Implication and Limitation of Health Fairness

Yu Wende

（ JiShou University JiShouHuNan416000）

Abstract: Fairness is a distribution principle of rights and obligations. Health fairness means the rational allocation of health rights and responsibilities, which is related to social harmony, compensation justice and the legitimacy of administration, which is the unity of health rights and health responsibilities, and the unity of personal responsibilities and government responsibilities as well that become the goal of health reform of the government in China. Because health fairness is affected by such factors, social-economic relationship, policy objectives and personal choice and so on, it is hard to fulfill comprehensively and unlimitedly.

Key words: health fairness, health rights, health responsibilities, health reform