类风关:术前术后都应用药

叶华

类风湿关节炎（简称类风关）一直以来被老百姓称为“不死的癌症”，常常被认为是无药可治的，但事实上，近年来类风湿关节炎的基础和临床研究均有重大进展，越来越多的新药问世，给类风湿关节炎的患者带来了福音。许多患者经过规范化治疗，关节达到不肿、不痛、不变形的效果，并恢复了正常的工作和生活。

目前，类风湿关节炎的治疗主要包括药物治疗和外科手术治疗，绝大多数刚起病的患者都应接受正规的药物治疗，其中多数患者能达到临床缓解；对于经内科治疗不能控制及晚期出现严重关节功能障碍的患者，可进行外科手术，包括滑膜切除术、腕管综合征松解术、肌腱撕裂后修补术以及关节置换术等，但许多患者常常有这样的误区：就是做了手术后就可以彻底不用服药了，但实际上类风湿关节炎是全身多关节病变，手术只能解决少数病变关节，因此术前术后都应该用药控制其他关节的病变。

许多人认为治疗类风湿关节炎的药物副作用大，不能长期服用。这种观念是不对的。类风湿关节炎确实需要长期用药，但药物副作用多数是可防可控的。只要好好配合医生，定期监测药物的不良反应，患者的用药安全是完全有保证的。那么如何才能做到合理用药来控制类风湿关节炎呢？

要做到类风湿关节炎的合理用药应该做到方案个体化，通俗地说医生应该根据患者的不同情况使用不同药物，在达到治疗疾病的同时又最大可能地减少副作用。下面就让我们一起来了解一下治疗类风湿关节炎的主要药物。目前治疗的药物包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂及植物药等。

第一类是非甾类抗炎药，即通常说的“止痛药”，此类药物除了止痛外，还有抗炎消肿的作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期的患者。此类药物的作用主要是缓解症状为主，是“治标”药，不能预防关节破坏。经常有病人很疑惑“我一直在吃药，为什么关节还会变形？”，实际上患者服用的主要是止痛药，它只是减轻了患者的疼痛，并阻止不了病变进展，因此，治疗类风湿关节炎应该尽早加用“治本”的药。

常用的非甾体抗炎药包括双氯芬酸、萘丁美酮、洛索洛芬、布洛芬、美洛昔康和塞来昔布等。

此类药物的主要副作用是可能引起胃部不适，长期服用严重的可能引起消化道溃疡。此外，这类药物可能对会引起肝肾功能异常和白细胞减少，因此这类药物不建议长期大量地服用，同时应避免两种或两种以上药物同时服用。对有肝肾功能异常的患者应慎用非甾体抗炎药。对有消化性溃疡病史的患者建议选择塞来昔布这种对消化道损伤小的药物。

第二类是改变病情抗风湿药，又被称为慢作用抗风湿药，是类风湿关节炎的”治本”药。常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹、来氟米特、环孢素和金诺芬等。此类药物主要是通过抑制类风湿关节炎的发病环节，起到抑制滑膜增殖，减慢关节病变进展的作用。这些药物都是临床常用的抗风湿药，但许多患者心存顾虑，因为部分药物说明书上明确写着是抗癌药。比如甲氨蝶呤，此药早在上个世纪八十年代就被用于治疗类风湿关节炎，由于治疗类风湿关节炎的剂量远远小于治疗肿瘤所用的剂量，因此作为抗风湿药，甲氨蝶呤并没有大家所想象的那么大的副作用。而且，甲氨蝶呤目前被证明是治疗类风湿关节炎有效又经济的药物，在没有禁忌征时常作为治疗首选，也常常作为联合用药的基础选择。慢作用抗风湿药一般起效较慢，2-3个月才可起效，一般需服用半年以上才能起到最大效果，由于它不具备止痛作用，因此要求患者一定要坚持服药，服用初期如果关节肿痛症状较重，可以和非甾体抗炎药合用，待病情控制后再减少剂量长期维持治疗。这类药物常见的副作用是恶心、白细胞减低和肝功异常，因此用药期间应遵从医嘱，定期监测血象及肝功能，只要发现异常及时处理，绝大多数患者的副作用是可恢复的。

第三类糖皮质激素。由于激素具有非常强的抗炎止痛作用，因此有些“祖传秘方”或“特效药”里常常掺入激素，导致许多患者在医学知识有限，医疗条件落后的情况下购买这些药物，最后导致肥胖、高血压、糖尿病甚至股骨头坏死等激素副作用，而且服用时间长了之后，很难将激素停用，导致激素依赖。对于激素的作用我们应该辩证地看。目前我们不主张将激素作为治疗类风湿关节炎的首选药物，但在某些情况下适当使用激素可以提高疗效。比如某些患者出现了类风湿导致的内脏损害，或是特别重症的类风湿关节炎患者，可以使用激素快速缓解病情，一旦病情控制，一定要逐渐减少剂量或缓慢停用，一般每日不能超过2片。对于反复关节腔肿胀积液的患者，我们可以通过关节腔内注射激素，可有效缓解关节的炎症，同时又不引起全身性的副作用。

第四类生物制剂：目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。包括英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗。这三种药物主要是通过抑制肿瘤坏死因子达到治疗目的，而肿瘤坏死因子在类风湿关节炎发病中起重要的作用。对传统慢作用抗风湿药效果不佳的患者使用这类药物常常可获得满意疗效，近年来，认为如果能早期应用这类药物，部分疾病较轻的患者可能可以完全停药，达到“治愈”目的。除此之外，还有一种药物即抗CD20单抗（美罗华）治疗类风湿关节炎也取得了较满意的疗效，是难治性类风湿关节炎患者的又一选择。但是目前生物制剂属于自费药物，价格昂贵，限制了临床的大规模使用。

第五类植物药。目前已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。这些药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用较弱，通常与其他抗风湿药联合应用。

必须强调，除了合理使用药物，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的医院，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。