医疗质量管理的信息化之道

张佶 范梦澜

由于历史原因及医疗活动本身的复杂性，我国医院在服务的质控方面远远落后于其他行业。而当医院竞争发展到一定程度，其竞争战略的转变和竞争方式的升级，使得人工管理手段这一传统的竞争模式走到极限。采用信息化进行全局性管理并使其成为重要的基础设施，正上升为广大医院不可或缺的“必修课”。

从上世纪90年代开始，医疗质量管理就成为世界范围内广泛关注的问题。各国卫生行政部门、医疗机构、民间组织，都在研究和探索减少医疗差错的方法和策略，进而保证病人安全，提高医疗质量。近些年来，随着信息化技术的不断发展和医院在信息化方面投入增加，如何通过信息化建设提高医疗效率、加强医疗质量的信息化管理、促进信息化综合效益的充分发挥，已经成为医院信息化“建管并举”的重要课题和工作任务。

医疗质量管理遭遇瓶颈

医疗质量管理涉及医疗过程的方方面面，大到医疗事故的处理，小到病历书写用词用语的规范，都属于医疗质量管理的范畴。事实上，对于医疗质量（Medical Quality），WHO组织的定义为：“医疗服务过程、诊疗技术效果及生活质量满足病人预期康复标准的程度”。

在我国，很多三甲医院为了方便理解和管理，往往会把它分成三个维度——基础质量管理（要素质量管理）：包括人员技术、药品、设备、信息、时限和环境等，它描述医院中各类资源的静态配置关系与效果。环节质量管理（工序质量管理）：包括临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工培训与教育等，它概括医院动态运行的质量与效率。终末质量管理（成果质量管理）：包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率、病人的候诊时间等，它是对医院结构与运行最终质量的测定。

医疗质量管理虽然是医院永恒的主题，但随着医疗卫生事业的不断发展，也在逐渐发生变化，在我国现阶段呈现出几个明显特征：

管理范围不断扩大。以往医疗质量主要偏重于医疗质量指标、病历书写质量等，随着现代医院管理与医疗保障体制的发展，医疗质量管理范围逐步扩大，标准与要求也不断变化。例如由于医保政策的推行，医院将自费药管理纳入医疗质量管理范畴，有些医院开始引入IS09000质量认证体系，形成广义的医疗质量管理体系。

全程化的管理要求。以往由于条件限制，医疗质量管理主要依靠终末病历检查的方法进行，属于事后检查，存在监控不及时、信息不通畅等问题。随着医院信息化建设的实施，使医院主要医疗业务均反映在网络上，为实时质量监控提供了坚实基础，有效解决了以往手工时代实时质量监控困难的问题。如检查者可以通过网络检查病历书写是否及时。

效率提升的需求。医院的医疗效率大幅度提高了，三甲医院平均住院日约10天左右，促使医疗质量管理效率必须提高。以检查终末病历为例，以往质量管理科的专家从病案室借阅病历，登记病人基本信息及错误内容，月底汇总到医疗管理科，科室月底方可获知医疗质量信息，这种检查方法落后，信息反馈时限滞后，难以满足现代医疗质量管理的需求。

信息透明化的要求。如今，医院科室科学发展、科学管理成为必然趋势。科学管理必须建立在信息透明基础上。只有及时准确地掌握医疗质量信息，才能从宏观与微观层面全面细致地进行质量管理。医院信息化建设为医疗质量信息透明化提供了良好平台。

然而面对种种现实要求，很多医院并没有有效的医疗质量管理对策，大多数三甲医院实施了信息化工程，应用的模块涉及医生工作站、护士工作站、收费室、药剂科、设备科等重要业务部门，以往手工操作被信息系统取代，工作效率虽然显著提升，但在医疗质量信息化管理方面，仍然缺乏设计规范、内容全面的应用模块，存在医院质量管理与信息化建设不同步的现象。

究其原因，主要有两方面的因素：首先是顶层设计存在不足。医院信息系统设计之初主要是解决业务部门单独的信息化需求，或者只是纯粹提高工作效率，属于事务处理型应用，而医疗质量管理贯穿整个医院各业务环节和时间，属于综合型应用。其次是医疗质量复杂性所致。医疗质量可以从时限上分为终末质量管理、实时质量监控；也可以从科室属性上分为临床质量管理、医技质量管理；从高度上又可以分为基础医疗质量、宏观医疗质量（治愈率、诊断符合率、感染率等质量指标）等。这种多元、多维度的特性，使一套信息系统往往难以全面涵盖。

信息化解决之道

为适应医疗质量管理发展要求，也为医院信息化建设提供有益补充，建设医疗质量管理平台势在必行。利用信息化手段的医疗质量管理平台，不仅要关注临床业务数据本身的质量，更要发挥信息分析能力强的特点，合理评估病人对医疗质量的感知，体现信息化的质量监控、信息反馈、质量分析。

上图为设计的总体架构，平台底层侧重于数据获得，自动抽取医院已建成的HIS、LIS、PACS、EMR等系统的数据，比对医疗质量指标体系（如卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》等），一经监测到超标数据，管理部门能迅速进行事中介入，避免了医疗事件发生后才能调查处理的窘境。中间层侧重于数据的抽取和规则的运算，是整个平台的核心引擎，它为顶层数据展示提供必要的数据支持，完成繁复的数据清洗、分类、再计算入库等工作。展示层通过多种效果进行展现，形象易懂，真正起到辅助决策的作用。

这样的设计旨在强调两个方面：

其一，信息化如何“控”医疗质量。由于信息平台充分融合了医疗质量指标体系的内容，在完成指标比对后，原来分散在各业务系统中的数据，被统一按标准进行了格式转化，从而控制了数据输出（例如：质量报表输出，如下图）的规范性。

其二，信息化如何“管”医疗质量。信息平台对各指标项内容进行后台的数据统计，形成直观的趋势分析模型，为医院领导的决策提供便利（例如：医疗机构合理用药指标，“抗菌类药物的使用”，如下图）。

在平台功能方面，医疗质量管理平台主要实现了以下功能：

检查功能。医疗质量检查主要分为实时病历检查、终末质量监控、环节质量监控，分别设计不同的模块实现。实时病历检查模块分计算机自动检查和质量管理员检查两部分。计算机自动检查是指针对病人基本信息、病案首页内容的检查。例如对于出生年月与年龄是否符合、基本信息是否完整、门诊与出院诊断是否符合情况以及门诊大处方等实现自动核查；质量管理员检查指检查人员可随时调阅医生工作站电子病历，检查其病历书写质量，并将发现的问题通过网络反馈到有关医生工作站。终末质量监控是指利用医院信息系统，以检查病人ID号为线索，自动调用病人基本信息，检查人员不必再手工填写质量登记表，对于终末病历常见问题归纳总结，同时发送给有关医生工作站，省去手工书写的麻烦。环节质量监控指对一些现场质量检查信息实现网上登记。例如检查急诊会诊、值班医生在位情况等，急诊科与医疗科可通过环节质量监控完成会诊网上登记。

查询功能。医疗质量查询功能是质量管理平台的重要功能，分为院领导质量查询、科室领导质量查询、医生个人质量查询三个管理层级。院领导质量查询主要完成医院宏观医疗质量指标、质量问题汇总情况，追踪未达标科室。例如对于医保患者药占比超标，可以查询到具体科室；科室领导质量查询主要完成科室所有医疗质量指标完成情况、医疗质量问题信息两部分。例如科主任查询全科任意时间段治愈率、诊断符合率、药占比等指标及各类缺陷信息汇总；医生个人质量查询包括医生个人分管病人的质量统计指标及医生个人质量缺陷信息。

分析功能。医疗质量分析是医疗质量管理平台的重要组成部分。医疗质量分析模块分为医疗质量指标分析、医疗问题缺陷分析两部分。医疗质量指标分析指运用统计学原理与方法，建立影响指标变化的数学模型，对某指标的变化进行影响因素分析。如当某时期治愈好转率下降了，利用影响治愈好转率的数学模型，分析出危重病人率是影响该指标的主要因素；医疗问题缺陷分析主要是完成医疗问题与缺陷科室分布、医生分布、病种分布的统计分析，使质量管理人员有针对性地进行管理。

实践证明，利用信息化手段构建的医疗质量管理平台，既能帮助解决医疗质量管理问题，又能满足医院高效率运营的要求，形象化、易于操作的信息系统界面，更是让数据量化分析成为现实，应用成效十分显著。以终末病历检查为例，以往负责病历检查的专家们将纸质病历从病案室借出，逐份检查，登记有关缺陷，月底将登记表反馈给科室，科室派医生去病案室修改有关缺陷，这种模式下大量的病历出入库，给病案管理带来很大压力，且检查效率低下，质量信息不透明、不及时。

而应用质量管理信息平台进行终末病历质量检查，检查者只需输入病人ID号，即可调阅病人电子病历全部内容，对于检查发现的问题进行网上登记与反馈，医生可通过医生站查询病历问题，及时对病历进行修改。使用质量管理平台，减轻了医生、医院管理者的工作压力，“看不见、摸不着”的质量信息也做到及时、公开、透明，真正促进了医院医疗质量的全面提高。