腓肠神经营养血管筋膜蒂岛状筋膜皮瓣修复足部皮肤缺损

刘欣伟 李惠芳 刘志钢 丁海生 郑雪君 郭杰 杨晓光 宋旭 于利锋

[摘要]目的：观察应用腓肠神经营养血管筋膜蒂岛状筋膜皮瓣修复足部皮肤缺损的临床效果 方法：以腓肠神经营养血管筋膜蒂岛状筋膜皮瓣修复足部皮肤缺损16例，创面最大10cm×14cm，最小5cm×7cm，其中足背部皮肤缺损10例，足跟部皮肤缺损6例。结果：16例皮瓣均成活；1例远端边缘出现水疱，但无坏死；术后经4～24个月随访，皮瓣外形及足功能恢复均良好 结论：应用腓肠神经营养血管筋膜蒂岛状筋膜皮瓣修复足部皮肤缺损切取方便，成活率高，疗效好，易于广大基层医院普及。

[关键词]腓肠神经营养血管皮瓣；软组织缺损；足

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）06-0904-02

足部皮肤缺损多由外伤引起，尤其足背及足跟部皮肤缺损，自身难已愈合。2008年2月～2011年9月，我科应用腓肠神经营养血管岛状皮瓣逆行转移修复足部皮肤缺损16例，取得了良好的疗效。

1资料和方法

1.1一般资料：本组16例，其中男11例，女5例，年龄18～61岁，平均35岁，病因均由外伤所致，创面最大10cm×14cm，最小5cm×7cm，其中足背部皮肤缺损10例，足跟部皮肤缺损6例，最远达近趾间关节，均于伤后8h内就诊，一期手术皮瓣修复覆盖创面。

1.2手术方法：外伤创面清扩创；样布采样设计皮瓣，外踝与跟腱的中点与腘窝的中点连线为皮瓣轴心线，皮瓣旋转点位于外踝上方5～7cm处，设计供区与受区所需筋膜蒂长，根据蒂长于小腿后侧中上段，沿轴心线设计皮瓣，面积一般要比布样大1～2cm，沿皮瓣旋转点近侧轴线成S形切开小腿后侧皮肤，寻找腓肠神经及小隐静脉位置，以其为中心向两侧游离皮肤2cm，切开形成保留腓肠神经及营养血管的筋膜蒂，按旋转供区方向设计筋膜蒂两侧切开线，旋转侧的切开线较非旋转侧略向远端，以便旋转，继续向近端游离筋膜蒂达所设计皮瓣供区，在深筋膜深层掀起筋膜皮瓣，注意缝合深筋膜与皮下组织，避免浅深筋膜分离，在近端结扎小隐静脉，切断腓肠神经，将皮瓣及蒂部向远端掀起至外踝上5～7cm处；根据需要将筋膜蒂筋膜皮瓣暗道转移至受区，将皮瓣与受区直接缝合，供区根据创面情况，直接缝合或同侧游离植皮覆盖。术后适度抬高患肢，以利静脉回流[1]。

2结果

本组16例皮瓣均成活。1例远端边缘出现水疱，但无坏死。术后经4～24个月随访，皮瓣外形及足功能恢复均良好。

3讨论

3.1 腓肠神经营养血管皮瓣的血供：1992年Masquelet等[2]报道皮神经具有伴行血管轴，既营养神经，也营养皮肤。彭智等[2]发现腓肠神经并无恒定的伴行血管，皮瓣血供为腘动脉发出的腓肠浅动脉，沿途得到胫后动脉肌皮支和腓动脉肌间隔皮支的吻合增强，尤其是腓浅动脉在外踝附近与腓动脉肌间隔皮支在筋膜皮肤内形成吻合。故切断腓肠浅动脉（逆行），皮瓣可以通过腓肠浅动脉与腓动脉肌间隔皮支的吻合支逆向供血。

3.2 皮瓣设计：①旋转点：以外踝上5～7cm处腓肠浅动脉与腓动脉肌间隔皮支吻合点为旋转点；②轴线：以外踝与跟腱的中点与腘窝的中点连线为轴线；③平面：深筋膜深面为筋膜皮瓣游离平面，真皮下保留腓肠神经及营养血管的筋膜蒂切取，蒂宽4～5cm。

3.3 皮瓣应用修复范围：皮瓣修复最远达近趾间关节，原因是当时足背皮肤缺损，2、3、4趾背侧近趾间关节以近皮肤缺损，行2、3、4趾相邻皮肤缝合形成一个创面，然后直接用皮瓣覆盖。术后皮瓣成活良好，而皮瓣近端达小腿中上1/3以上，由此可见，足背近趾间关节以近的皮肤缺损均可用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复，而供区达腘窝下5cm。

3.4 手术技巧：严格按照点线面设计皮瓣，为了防指术后回流障碍，筋膜蒂部应多保留浅筋膜，同时采用蒂部旋转侧切开略偏远端，以便旋转至受区，同时更好地预防蒂部绞窄引发的回流障碍；术中结扎小隐静脉，更有利于减轻皮瓣对来自足踝部浅静脉血回流的负担[3]。

3.5 皮瓣优缺点：①优点：皮瓣质地好且较薄，动脉血供充分，静脉回流良好；操作简单；不损伤主干血管；利用腓肠神经与受区皮神经吻合可恢复一定感觉，筋膜蒂皮瓣的耐压性好，更适合修复足部创面；②缺点：小腿后侧形成瘢痕；小腿后侧及足外侧感觉麻木。

总之，该筋膜皮瓣与采用显微外科技术的游离皮瓣比较，后者医生的要求高，且对设备的要求也高，有一定的风险和失败率，而应用腓肠神经营养血管筋膜蒂岛状筋膜皮瓣修复足部皮肤缺损不需吻合血管，成活率高，疗效好，易于广大基层医院普及。

[参考文献]

[1]续立新.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损的护理体会[J].中国美容医学,2010,19(12):1883-1884.

[2]Masquelet AC,Romana MC,Walf G.Skin island flaps supplied by vascular axis of sensitive superficiall nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

[3]彭德飞,程代薇,李自力,等.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤缺损[J].组织工程与重建外科杂志,2011,7(4):214-216.

[收稿日期]2012-02-19[修回日期]2011-04-16

编辑/张惠娟