膝骨性关节炎辨证施护体会

张禾雨

膝骨性关节炎（KOA）又称退行性骨性关节病和增生性关节炎等，是一种常见的退行性疾病。好发于中老年人，在女性群体中的比例较高，是危害中老年人健康生活的一种慢性退行性关节病。其发病原因为多因素的：除遗传基因、年龄、过度劳损、外伤、炎症等因素外，如“O”形腿、肥胖体重过高也是造成骨性关节炎多发的一个重要因素，从而引起病理变化。2008年3月~2011年10月中，本科采用护理药熨、微波理疗及功能锻炼等联合治疗，取得一定的疗效。

1 一般资料

2008年3月~2011年10月共收治KOA 358例，其中男117例，女241例；年龄32~85岁；病程6月~20a；双膝98例，单膝260例。诊断标准参照1986年美国治理病学会推荐的膝KOA诊断标准，并排除膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓关节炎、骨折等疾病。

2 药熨治疗

2.1 药熨的辨证 在实施药熨前，根据不同的证型选择不同的药熨处方，本科常用的辨证施护处方如下：⑴肝肾亏虚型，选用6号方：熟地、杜仲、巴戟、独活等，以补益肝肾、壮阳强身、养阴荣肌，佐以活血通脉，蠲痹止痛。⑵气滞血瘀型，选用4号方：秦艽、桃仁、乳香、五加皮等，以活血化瘀、软坚散结，佐以滋养肝肾、柔筋护脉。⑶寒湿痹阻型，选用5号方：川乌、草乌、细辛、花椒等，以散寒除湿，通络止痛。

2.2 药熨的方法 把药熨的药材打磨成粉状混合均匀装入纱布袋待用，根据医嘱将药末用白酒或醋调制成糊状、松紧适度地装入布袋缝合袋口做成药熨药包，加温至40℃~45℃（膝关节红肿明显者温度应稍低），协助患者充分暴露患部，垫上中单、将药包直接放于膝关节处，用热水袋或热毛巾覆盖在药包上，然后用中单覆盖，以保持药包温度，每次敷30~40min，共10~15 d，温度以皮肤发红而无烫伤为度。

2.3 药熨对膝痹（KOA）的作用 膝痹（KOA）属祖国医学“痹证”范畴。《内经》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也；其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。“痹”，闭阻不通；由于痹阻不通影响经络气血运行，日久亦可蕴而化热；或日久成瘀、瘀阻经络气血运行的病理变化。故临床一般分型为：行（风）痹，痛（寒）痹，着（湿）痹，热痹等。结合脏腑辨证又有肝肾亏损，脾虚湿着……等脏腑辨证分型。根据《内经》 “寒者温之”、“痹者行之”、“结者散之”、“浴之摩之” 的治疗原则，运用中药辨证药熨，对膝痹证可起到通痹散滞，活络止痛；振奋气血，柔筋壮骨的良好外治作用。

3 分型护理

寒湿痹阻：痛重时卧床休息，膝关节处可垫一枕头（厚薄以患者的舒适为度），膝部保暖，平时带护膝，过度肥胖者应该减肥；病室宜温暖向阳，通风干燥，夏天防止空调、风扇直接对着膝关节吹。饮食忌生冷、瓜果，进食时饮食要温热，菜肴中可加入生姜，胡椒等辛温之品以通经络利关节。⑵气滞血瘀：痛甚者卧床休息，保暖、膝关节制动、饮食忌生冷。⑶肝肾亏虚：避免过劳、后期适度膝关节功能运动、饮食宜食滋补肝肾之品。膝痹（KOA）在日常生活中应避免超负荷的活动与劳动、减轻关节的负担，避免久蹲、受寒，控制体重，防止肥胖。待症状减轻后做主动运动及功能锻炼。功能指导：病人在膝关节红肿消失、疼痛减轻时，采用个性化指导及视频集体指导。①坐位，两膝成90°，在患膝双侧膝眼处用拇指或食指指压揉约3min，之后双手拍打膝盖及内、外侧；②站立位、双膝下弯蹲10 cm、每次不少于2min；③扶持走道护栏及床尾等固定不移的物体，进行下蹲，再用自身体重下压来扩大膝关节屈曲运动，在下蹲过程中注意保持足跟着地；④直腿抬高练习：平卧、足跟抬高床面25 cm左右，坚持1min缓慢放下，重复练习10~20次。以改善关节活动范围并增强股四头肌力量。

4 微波治疗

采用微波（GW—92B型）、（GW—92C—SWV）分米波型微波治疗仪。其作用是使局部血管扩张，血液循环加强，营养代谢提高，促进水肿消退及炎症产物、致痛物质的排除；降低周围神经的兴奋性，具有镇痛作用；降低肌张力，缓解肌肉痉挛。在膝关节局部外敷药熨或同时进行微波理疗能促进药物吸收可提高药效17％，微波理疗1次/d、20min/次，采用阿是穴或膝关节周围穴位如内外膝眼、梁丘、阳陵、阴陵，委中；股四头肌腹，胫骨上髁。每穴2~4min，在照射部位有时会出现刺痛及发热感，这是循环改善的表现，要与患者解释此属正常现象，还可在刺痛及发热感部位再反复照射。

5 讨论

2010年被WHV定为“骨关节病十年”，但至今对膝KOA仍然没能找到特别有效能彻底治愈的治疗方法。目前治疗后只能是改善症状，控制关节疼痛及疾病进展，维持关节的正常功能，保护关节周围组织，提高生活质量，并尽量减少治疗的毒副作用。药熨疗法是利用药物本身特有的药力和加热后热能熨导，配合微波特有的功能，使皮肤软组织循环改善，降低肌张力以缓解肌肉关节的紧张。二者的协同作用可加速中药的有效成分能充分渗透到关节组织内，从而降低关节内压力、促进膝关节积液的吸收，缓解疼痛肿胀，从而达到改善关节功能、减轻或消除临床症状。在日常生活中，坚持关节的功能锻炼，可有效地控制关节疼痛，减少关节肿胀；及时有效地防止关节及附属结构痉挛及肌肉萎缩，提高肌力，纠正关节畸形制止骨性关节炎的发展。