温阳利水法在甲状腺功能减退危象中的运用

唐彬

甲状腺功能减退症（hypothyroidism），是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态。即甲状腺激素的合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病［1］。甲状腺功能减退危象又称黏液性水肿昏迷，简称甲减危象。寒冷及感染是最常见的诱因，也可出现于自然发生和医源性因素，如创伤、手术、麻醉、镇静药的使用等。是甲减未能及时诊治或自行停用激素替代治疗而发展至晚期的严重并发症，除甲减的临床表现外，还有低体温、昏迷，甚至休克，病死率高达20%。昏迷前常有嗜睡病史，昏迷时四肢松弛，反射消失，体温很低（可在33℃以下），呼吸浅慢，心动过缓，心音微弱，血压降低，休克，并可伴发心、肾衰竭，常威胁生命［1］。据甲减临床表现：形寒肢冷、嗜睡、神疲乏力、表情淡漠、面色苍白、毛发稀疏干黄、食欲减退、体重增加、反应迟钝、思想不集中、偶有精神失常（如抑郁、痴呆等）、记忆力差、少言寡语、眼脸浮肿、四肢水肿、皮肤干燥、腹胀、便秘、心慌、气短、偶有心前区疼痛或压迫感、轻度贫血、心律缓慢或失常、心包积液、黏液性水肿等，可归属于中医学“虚劳”、“水肿”、“五迟”等范畴。

温阳利水法是用具有温补阳气、渗湿利水作用的方药治疗阳气不足、水湿内停所致病证的治法。属于中医治疗八法中温法的范畴，《素问?至真要大论》：“寒者热之”，“劳者温之”。通过祛除寒邪、温补阳气、温通经络的作用，使心、脾、肾之温运、气化等功能恢复正常，水液的循行输布行其常道。适用于外寒入里，深入脏腑经络，或阳气不足，寒从内生的里寒证。症见精神不振，形寒肢冷，口淡不渴，喜热饮，小便清长，舌质淡苔白，脉迟；或腹部冷痛，呕吐，腹泻，或水肿，小便不利，或手足厥逆，脉微细欲绝，或肢体冷痛等。

甲减危象的病因多由于先天禀赋不足，或后天摄养失调，以致脾肾俱虚；或因手术、药物等损伤元阳，而致脾肾阳气亏损发病。先天不足，元阳素弱，肾精衰少，肾为先天之本，且为真阳所居。真阳虚微以致形寒神疲，可见命门火衰之象。肾阳不足，心阳亦鼓动无力，心阳虚衰，则见脉沉迟或缓，而全身温煦功能更差，故形寒肢冷、体温下降，甚至津血运化失常，聚而成湿、成饮、成痰而见肌肤浮肿。肾精不足，阳虚之象是“无阴则阳无以生”的表现，是阴病及阳导致。或后天失调，脾虚失健，纳运失常，则纳差、便秘；化源不足，气血两亏，则贫血，面色无华，神疲乏力。肾精失充，脑髓失养，元神失主，则神情淡漠，智力减退；脾肾阳虚，水邪潴留，泛滥肌肤，则浮肿，上凌心肺，则心悸气促，甚致心肾阳衰，危及生机。因此肾虚是其主要病理，其中肾精不足是其根本因，肾阳不足则是关键，病变又常涉及心脾两个脏器，导致脾肾阳虚和心肾阳虚。笔者运用温阳利水法配合西药治疗甲减危象，取得了满意疗效。现举例如下。

1 典型病例

杨某，女，86岁。因反复心悸，喘促，全身水肿6年余，再发加重20天。于2009年7月15日收住本院ICU。入院症见：喘促，动则加剧，乏力明显。时有谵语，咳嗽，咯少量白色粘痰。胸闷，心悸，头晕，畏寒，声音粗哑。既往有“高血压”、“甲状腺功能减退症”病史。查体：T 36.5℃，P 32次/min，R 24次/min，BP 148/52mmHg。一般情况差，体型肥胖，定向力障碍，表情呆滞，嗜睡，唇厚，面色蜡黄，双眼睑浮肿，口唇紫绀。双肺可闻及湿性啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1 cm处。心率32次/min，节律不齐，心音低顿，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆。双膝关节以下重度凹陷性水肿。舌质淡暗，少津少苔，舌底脉络迂曲，脉沉迟结代。心电图提示：（1）窦性停搏（最长R-R间期2.4 s）；（2）偶见窦性下传伴P-R延长；（3）频发交界性逸搏，构成逸搏心律，P-R间期1.84 s；（4）完全性右束支传导阻滞。甲状腺功能测定：TSH>100.0uIU/mL，T4 8.84 nmol/L，FT4 1.29 pmol/L，T3<0.300 nmol/L，FT3 0.426 pmol/L。中医诊断：水 肿（心脾肾阳衰，水湿痰瘀互结）。西医诊断：（1）甲状腺功能减退危象，甲减性心脏病；（2）严重缓慢性心律失常（窦性停搏、交界性逸搏心律）；（3）高血压病3级，极高危组，高血压性心脏病，全心增大，心功能4级，全心衰Ⅲ°；（4）老年性肺炎。

处治：严密监护生命体征；治以回阳救阴，活血化瘀通络。首先静脉注射参附注射液100mL，继以100mL/日静滴，并予参麦注射液100mL/日静滴，丹参注射液20mL加入5%GS液100mL静滴，1次/日；紧急安置临时心脏起搏器，将起搏心率调至55~60次/min。7月16~7月22日加强温阳利水，予四逆汤合五苓散化裁，每日1剂，分3次口服，150mL/次，药用：黑附片60g（开水先煎4 h），干姜6g，茯苓30g，炒白术15g，炙麻黄6g，细辛6g（后下），桂枝12g，赤芍12g，泽泻30g，猪苓30g，车前子30g（包煎），生薏苡仁30g，红花6g，泽兰15g，益母草15g，大枣30g，炙甘草15g。同时处理原发病，（1）治疗甲减危象，予左甲状腺素片口服；（2）治疗高血压、心衰、防治动脉粥样硬化：予缬沙坦胶囊、呋塞米、螺内酯口服，减轻心脏负荷，阻止心脏重构；（3）抗血小板聚集予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷口服；抗凝予低分子肝素钙静滴；降脂稳斑予阿托伐他汀钙片口服。控制感染予亚胺培南/西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦钠等治疗。

经上述救治，患者病情逐日好转，生命体征平稳。7月21日起患者持续自主窦性心律，于7月23日撤除心脏起搏器。7月28日肺炎和心衰已控制。7月29日心电图：（1）窦性心动过缓，HR 56次/min；（2）Ⅰ°房室传导阻滞；8月4日甲状腺功能：TSH>100.0 uIU/mL，T4 32.86 nmol/L，FT4 5.15 pmol/L，T3 0.504 nmol/L，FT3 1.41 pmol/L。8月5日查房，患者无心悸，喘促，无咳嗽、咯痰。饮食、睡眠、二便正常，查体：T 36.4℃，R 16次/min，P 65次/min，BP 116/66mmHg。神清合作。双肺未闻及干、湿性啰音。HR 65次/分，律齐。双下肢踝关节以下稍有浮肿。8月6日治愈出院。

2 体会

水之所制在脾，水之所主在肾。脾阳虚，则湿积而为水；肾阳虚，则聚水而从其类。水湿聚而不化，溢于肌肤，甚则水肿。治以助阳行水之法，俾阳气胜，水气消，则诸症自愈。

温阳之法，用药首推附子，回阳气，散阴寒，常与生姜配伍，以取真武之意，虚阳浮越者与肉桂相配，以引火归源，使虚阳下潜；余傅《医学正付》：“附子……能引补气药通行十二经，以追复散失之元阳，能引补血入血分，以滋不足之真阴，引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以驱逐在里之寒湿。”黄元御《长沙药解》：“附子味辛苦，性大温，入足太阴脾、足少阴肾经，暖水燥土，泄湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之为种，续将断之阳根，治手足厥冷，开脏腑阴滞。”吴佩衡《医药简述》：“附子……温暖水寒，补命门真火，回阳生津，驱逐阴寒，回阳救逆”；“为温燥脾湿，温暖肾水之良剂也。”益气首选人参，大补元气，复脉固脱；亦可辨证运用参附注射液、参麦注射液等现代中药制剂，以达药宏力专，取效迅速。国内对中药强心甙类（葶苈子、北五加皮）、非强心甙类（附子、人参、黄芪、党参）、利尿剂药（如泽泻、茯苓、猪苓、白术、车前子等）、活血化瘀药（丹参、川芎、当归、红花、三七、益母草等）进行了较深入的现代药理研究，证明益气温阳药能提高心排血量，同时改善心肌能量代谢与能源储备，提高心脏耐缺氧能力，保护心肌细胞结构的完善性和电的稳定性，对抗心律失常；利尿药作用缓和效果肯定，较少引起水与电解质紊乱；活血化瘀药改善血液循环，增加冠脉血流量，对抗心肌缺血［2］。

温阳利水法治疗“甲减”早已得到临床证实，且据临床观察，对于重症“甲减”的急症治疗中，使用该法治疗效果明显优于单纯使用甲状腺素片及甲状腺激素治疗，并且能明显缩短病程，尽早改善症状，减少激素使用量及其副作用等［3］。

因此，临床治疗中，在使用甲状腺素片及甲状腺激素治疗的基础上配合中医的温阳利水法可以取得较好疗效。尤其针对死亡率高达20%的甲减危象，治疗及时得当至关重要，而温阳利水法是最有效之法［3］。

参考文献：

［1］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：1273~1280.

［2］赵淳，叶勇，吴英，等.慢性心力衰竭现代治疗进展及中医诊治思路探讨［J］.中国中医急症，2006，15（2）：158~163.

［3］陈洁.温阳利水法在重症甲状腺机能减低症中的应用［J］.四川中医，2006，24（2）：57~58.