非肥胖型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的血脂变化研究

李兴旺，钱效森，刘 毅，魏 棉，王广发

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS)因其反复的夜间间歇性低氧和高碳酸血症，导致患者严重心律失常，糖、血脂代谢紊乱发病增加，目前认为是心血管疾病的独立危险因素。Ohayon等［1］在西欧3个国家13 057人中进行的流行病学调查结果显示，OSAHS患者存在高脂血症，尤其高三酰甘油血症和高总胆固醇血症发病增加。血脂水平增高是动脉粥样硬化发生发展的重要原因。脂代谢紊乱已成为心脑血管疾病的主要危险因素之一［2］。了解血脂变化是否与OSAHS有关具有重要的临床意义，但由于肥胖与高脂血症密切相关，所以为了更准确地了解高脂血症和OSAHS的关系，本研究在非肥胖人群中进行调查，并对肥胖和非肥胖人群进行对比研究，进一步探讨睡眠呼吸紊乱和血脂代谢紊乱的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2011年6月在民航总医院睡眠鼾症门诊就医的打鼾患者，年龄＞20岁，主诉习惯性打鼾、白天嗜睡、记忆力减退等。排除标准:心功能不全、不稳定型心绞痛、慢性肝脏疾病、肾功能不全、慢性阻塞性肺部疾病、出血性疾病、癌症、风湿免疫性疾病、糖尿病、甲状腺疾患及入院前服用降脂药、降糖药、吸烟 (平均每天≥2支)、嗜酒 (平均每天≥100 mg)者。

1.2 研究方法

1.2.1 睡眠研究 所有研究对象接受整夜睡眠呼吸监测(PSG)(澳大利亚 Compumedics－E－57)(22:00～8:00)。检查当天不睡午觉，不使用镇静剂或催眠药;并完成Epworth嗜睡评价量表 (ESS)及睡眠调查表的填写。标准睡眠检测记录脑电图 (C3/A2、C4/A1)、眼电图、下颏肌电、口鼻气流、胸腹部呼吸运动、脉搏容积血氧饱和度 (SPO2)、心电图、体位及鼾声，检测结果经计算机分析并人工校正，获得体质指数(BMI)、睡眠呼吸暂停低通气指数 (AHI)、血氧饱和度减低指数 (DI)、最低脉搏容积血氧饱和度 (LSPO2)等数据。诊断标准:参照中华医学会呼吸病学分会制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断指南》［3］，呼吸暂停定义为睡眠时口、鼻气流完全停止至少10 s以上;低通气指睡眠过程中口、鼻气流下降＞50%，并伴有脉搏容积血氧饱和度较基础水平下降＞4%;OSAHS指睡眠时口、鼻气流消失，但胸腹式呼吸运动仍然存在;每夜7 h睡眠中呼吸暂停和低通气反复发作在30次以上，或AHI≥5次/h;DI指整夜睡眠中平均每小时血氧饱和度减低≥4%的次数。高脂血症的诊断参照我国成人代谢综合征诊断标准［4］。

1.2.2 患者分组 根据患者的肥胖程度及AHI水平分为肥胖非OSAHS组 (即肥胖单纯鼾症组，BMI≥28 kg/m2，AHI＜5次/h);非肥胖OSAHS组 (BMI＜28 kg/m2，AHI≥5次/h);肥胖OSAHS组 (BMI≥28 kg/m2，AHI≥5次/h)，设非肥胖单纯鼾症组 (BMI＜28 kg/m2，AHI＜5次/h)为对照组。血氧减低程度分组根据DI分为轻度 (LDI)组 (DI＜5次/h)、中度 (MDI)组 (5次/h≤DI＜30次/h)、重度 (HDI)组(30次/h≤DI＜60次/h)、极重度 (SDI)组 (DI≥60次/h)。

1.2.3 血脂血糖代谢的研究 受试者夜间禁食，于睡眠监测次日晨起6:00～8:00坐位取血，检测血清三酰甘油 (TG)、总胆固醇 (TC)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C)及空腹血糖 (GLU)。

1.3 统计学方法 所有数据经核对无误后导入SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布及方差齐时，以)表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，有统计学意义后用SNK－q检验进行组间两两比较。发病率的比较采用χ2检验，多因素回归分析剔除混杂因素的影响，相关分析采用Partial偏相关分析方法。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及PSG监测结果比较 283例入选，5例最终没有做睡眠监测，最后统计被排除。278例患者中，男186例(66.91%)，212例诊断为 OSAHS，所有患者的平均年龄、BMI、AHI和DI分别为:(50.7±10.33)岁、(28.53±4.28)kg/m2、(25.63±9.52)次/h、(21.69±12.58)次/h。各组患者基本资料、肥胖程度、睡眠监测指标及血脂水平见表1。2.2 各组血脂水平比较 非肥胖OSAHS组、肥胖单纯鼾症组和肥胖OSAHS组总胆固醇和三酰甘油水平均高于正常对照组，差异有统计学意义 (p＜0.05)，并且肥胖OSAHS组总胆固醇和三酰甘油水平显著高于其他三组，差异有统计学意义 (p＜0.05);其他各组间比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。各组之间HDL－C和LDL－C水平间差异无统计学意义 (P＞0.05)，具体见表1。

2.3 不同人群患病率对比 OSAHS组与单纯鼾症组比较，高胆固醇血症患病率 (分别为39.15%、27.27%)及高三酰甘油血症患病率 (分别为43.87%、34.85%)间差异无统计学意义 (χ2值分别为3.07、1.68，P＞0.05)。性别比较，高胆固醇血症的患病率男性患者中明显高于女性患者，差异有统计学意义 (分别为52.82%、11.43%，χ2=29.40，p＜0.01);低高密度脂蛋白血症的患病率男性患者低于女性，差异有统计学意义 (分别为26.76%、41.43%，χ2=4.14，p＜0.05);高三酰甘油和高低密度脂蛋白血症患病率性别之间差异无统计学意义 (P＞0.05)，具体见表2。

2.4 血氧减低程度与患病率的关系 经多元回归分析，控制性别、年龄、AHI和BMI等混杂因素后经Logistic回归分析显示，DI是总胆固醇和三酰甘油增高的独立发病因素，DI和总胆固醇水平呈正相关 (r=0.276，p＜0.05)，和三酰甘油水平呈正相关 (r=0.219，p＜0.05)，和LDL和 HDL无相关性。高胆固醇血症和高三酰甘油血症患病率均随DI的增大而增高，高胆固醇血症的患病率HDI组和SDI组中明显高于LDI组和MDI组，差异有统计学意义 (p＜0.05);高三酰甘油血症的患病率SDI组明显高于其他各组，差异有统计学意义 (p＜0.05)，其他各组之间差异无统计学意义 (P＞0.05)，具体见图1。

表1 各组患者基本资料、睡眠监测指标及代谢指标比较 (x±s)Table1 The comparison of basic data，PSG and metabolism index among different groups

表2 不同人群高脂血症患病率比较〔n(%)〕Table 2 The comparison of hyperlipidemia prevalence among different groups

图1 各不同DI组间患病率比较Figure 1 The comparison of hypercholesterolemia and hepertriglyceridemia prevalence among different DI groups

3 讨论

关于睡眠呼吸紊乱与血脂代谢紊乱的关系及我国高脂血症在睡眠呼吸暂停综合征患者中的患病率报道较少，我们的调查发现高胆固醇血症和高三酰甘油血症在OSAHS中的患病率分别为39.15%和43.87%，高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。检索国外的相关报道，结果也不尽相同，Kiely等［5］报道OSAHS患者中高胆固醇血症和高三酰甘油血症患病率分别为46%和47%。Kono等［6］发现OSAHS患者中高脂血症的患病率高于对照组。Parish等［7］的临床研究发现OSAHS患者中代谢综合征的发病率增高，但是高脂血症的患病率是相同的。还有一些研究报道了OSAHS和高脂血症的关系，除了HDL外OSAHS患者和对照组之间总胆固醇和三酰甘油没有异常［8］。性别之间OSAHS伴发的血脂变化也有不同的特征，我们的研究显示，高胆固醇血症的患病率男性患者明显高于女性患者 (分别为52.82%、11.43%);低高密度脂蛋白血症的患病率男性患者明显低于女性 (分别为26.76%、41.43%);高三酰甘油和高低密度脂蛋白血症患病率性别之间差异无统计学意义 (P＞0.05)。这一结果与Newman等［9］对5 978患者的研究结果类似，他们发现在男性中AHI和总胆固醇的相关性以及在女性中AHI和HDL的相关性均明显。

通过相关分析，排除各种混杂因素的影响后，发现DI是睡眠呼吸暂停合并高脂血症的重要发病因素。许多研究已经证实了肥胖和血脂增高的关系，在本研究中发现，非肥胖OSAHS组、肥胖单纯鼾症组和肥胖OSAHS组总胆固醇和三酰甘油水平均高于正常对照组 (p＜0.05)，并且肥胖OSAHS组总胆固醇和三酰甘油水平显著高于其他三组，差异有统计学意义(p＜0.05)，说明肥胖和OSAHS都是血脂水平增高的发病因素。Parish等［7］的研究发现OSAHS患者肥胖越严重，悬雍垂中脂肪的含量越高，上气道的狭窄越严重，从而导致咽部括约肌和收缩肌疲劳、弹性减退，最终使OSAHS症状逐步加重。Alexandros等［10］研究发现，OSAHS患者有内脏脂肪的分布异常，与肥胖对照组比较内脏脂肪总量显著增高。以上均提示肥胖与OSAHS密切相关，肥胖导致上气道解剖结构与功能改变从而导致慢性间歇性低氧血症。

在非肥胖患者中，睡眠呼吸紊乱也和血脂代谢有密切关系，本研究发现非肥胖OSAHS组TC和TG的水平显著高于非肥胖单纯鼾症组。Kono等［6］报道独立于内脏肥胖，OSAHS与高血压、高脂血症和高血糖有关，OSAHS可能会使非肥胖患者发展为代谢综合征。我们的调查发现随着血氧降低程度的增加，血脂升高程度增加，控制年龄、性别、BMI等其他因素影响后，重度缺氧组高胆固醇血症和高三酰甘油血症的患病率明显高于其他组，差异有统计学意义 (p＜0.05)。DI可能是高脂血症的独立危险因素，Chou等［11］的研究也显示，高脂血症和睡眠呼吸紊乱性疾病 (SRBD)有很高的相关性，多因素分析中低氧指数可能是决定性因素。Li等［12］的研究发现小鼠暴露于间歇性缺氧环境5 d，血脂水平发生变化，血清胆固醇、磷脂、和三酰甘油升高。Savransky等［13］报道排除饮食因素所致高脂血症因素，间歇性缺氧导致动脉粥样硬化。以上研究说明慢性间歇性缺氧和血脂代谢紊乱有密切关系，但缺氧影响血脂代谢的机制尚未完全明确。Savransky等［13］的研究发现在瘦鼠的肝脏中慢性间歇性缺氧会引起三酰甘油增高，是通过调节三酰甘油和磷脂的生物合成途径，而通过抑制胆固醇的吸收导致胆固醇增高，另外他们发现胆固醇化和脂质过氧化的程度取决于低氧刺激的严重程度［14］。还有相关报道，经手术或持续气道正压通气 (CPAP)治疗后，低氧血症得到纠正，脂代谢紊乱得到明显改善［15］。

综上所述，高脂血症的患病率在OSAHS患者人群中增高，非肥胖OSAHS患者中部分血脂指标增高，可能与睡眠呼吸紊乱导致的间歇性缺氧有关，慢性间歇性缺氧可能是非肥胖OSAHS患者高脂血症的发病因素，间歇性缺氧可能导致非肥胖患者的高脂血症和脂质过氧化酶的增高从而影响血脂代谢。所以控制肥胖和改善缺氧，降低血脂，减少动脉粥样硬化的发生，从而降低心脑血管病的发生率具有重要意义。本研究仅限于在呼吸睡眠门诊患者中的调查，尚缺乏大规模人群的研究，所以患病率的统计具有一定局限性，另外，血脂增高的机制还不明确，缺乏经呼吸机治疗缺氧得到改善前后OSAHS患者血脂水平的变化来进一步证实二者之间的因果关系，这需要在后续的研究中进一步完善。

1 Ohayon MM，Guilleminault C，Priest RG，et al.Sleep disordered breathing an independent risk factor for hypertension in the general population ［J］ .J Psychosom Res，2000，48:593－601.

2 孔德磊，王玮，康健，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的临床特点研究［J］.中国全科医学，2011，14(6):1804.

3 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，23(4):195－198.

4 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议［J］.中华糖尿病杂志，2004，12(3):156－161.

5 Kiely JL，McNicholas WT.Cardiovasculars risk factors in patients with obstructive sleep apnoea syndrome ［J］ .Eur Respir J，2000，16:128－133.

6 Kono M，Tatsumi K，Saibara T，et al.Obstructive sleep apnea syndrome is associated with some components of metabolic syndrome ［J］.Chest，2007，131:1387 －1392.

7 Parish JM，Adam T，Facchiano L.Relationship of metabolic syndrome and obstructive sleep apnea［J］.JClin Sleep Med，2007，3:467 －472.

8 Tan KC，Chow WS，Lam JC，et al.HDL dysfunction in obstructive sleep apnea［J］ .Atherosclerosis，2006，184:377 －382.

9 Newman AB，Nieto FJ，Guidry U，et al.Relation of sleep－disordered breathing to cardiovascular disease risk factors:the sleep heart health study ［J］ .Am JEpidemiol，2001，154:50 －59.

10 Alexandros NV，Bixler EO，Chrousos GP.Sleep apnea is a manifestation of the metabolic syndrome ［J］ .Sleep Med Rev，2005，9:211－224.

11 Chou YT，Chuang LP，Li HY，et al.Hyperlipidaemia in patients with sleep－related breathing disorders:prevalence＆ risk factors［J］.Indian J Med Res，2010，131:121－125.

12 Li J，Thorne LN，Punjabi NM，et al.Intermittent hypoxia induces hyperlipidemia in lean mice ［J］ .Circ Res，2005，97(7):698 －706.

13 Savransky V，Nanayakkara A，Li J，et al.Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis ［J］ .Am J Respir Crit Care Med，2007，175(12):1290－1297.

14 Li J，Savransky V，Nanayakkara A，et al.Hyperlipidemia and lipid peroxidation are dependent on the severity of chronic intermittent hypoxia ［J］ .J Appl Physiol，2007，102:557 －563.

15 崔小川，李翀，张希龙.经鼻持续正压通气治疗妊娠晚期合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床研究［J］.中国全科医学，2011，14(1):54.