脾切除、脾片移植术后伤残等级鉴定1例

孙会艳，夏文涛，张丽敏，彭向东，安 平，陈 佳

（1.赤峰学院附属医院司法鉴定中心，内蒙古 赤峰 024000；2.赤峰学院，内蒙古 赤峰 024000；3.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063）

脾切除、脾片移植术后伤残等级鉴定1例

孙会艳1，2，夏文涛3，张丽敏1，彭向东1，安 平1，陈 佳1

（1.赤峰学院附属医院司法鉴定中心，内蒙古 赤峰 024000；2.赤峰学院，内蒙古 赤峰 024000；3.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063）

法医学；脾切除术；脾片移植；伤残等级

1 案 例

1.1 案情摘要

某女，46岁，某年7月7日被一头骡子踢伤，伤后2h至某市人民医院就诊。主诉：腹部外伤后腹痛2h。既往体健。查体：全身皮肤黏膜及双眼睑结膜略苍白。左胸廓压痛阳性，呼吸音正常，下腹部稍膨隆，腹肌紧张，左腹部压痛阳性，以左上腹为著，无反跳痛，无波动感，脾区叩痛阳性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。超声检查提示：脾破裂，腹腔、盆腔积液。急诊行脾切除+脾片移植术，术中打开腹膜见血性腹水涌出，予充分吸净，清理腹腔积血及血凝块约400 mL，可见脾有多处裂口，伴活动性出血，脾门处挫伤严重，逐一离断脾周围韧带，切除脾，将脾再切成3.0 cm×2.0 cm×0.5 cm大小脾片，取3块缝于大网膜上。术后病理检验：脾未见慢性病理改变。出院诊断：脾破裂，肋骨骨折。7月26日出院。

1.2 法医学检验

伤后近半年，委托人委托本鉴定中心比照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对该女进行伤残等级评定。步入检查室，神清，营养中等，查体合作。自诉左下胸部疼痛，双侧胸廓对称，呼吸平稳，胸廓挤压试验阳性。左腹部遗留弧形手术瘢痕，全腹平软，未及明显压痛及反跳痛，肌紧张不明显，叩诊呈鼓音，肠鸣音未及异常。

2 讨 论

2.1 脾概述

脾是腹腔中最容易受损伤的器官之一，脾破裂确诊后，一般应紧急手术治疗。但是，脾为人体重要的免疫器官，具有造血、免疫、过滤、储血及调节功能。全脾切除术，尤其是儿童，术后易导致严重的以肺炎球菌为主的全身性感染。此外，脾切除后长期持续的血液高凝状态也易致血栓形成和栓塞发生，故有学者[1-2]提出，外伤性脾破裂在血液循环参数稳定的情况下，宜首选非手术治疗。

2.2 脾片移植

目前，脾损伤后行脾切除的手术适应证越来越严格，应对脾损伤进行评估，在无法保留脾的时候，行脾切除、脾组织自体移植术。脾片移植手术，在儿童脾切除后的治疗中对脾功能的恢复，已得到了一定程度的肯定，但在成人，其应用价值尚不确定。徐建国等[3]对23例2～14岁外伤性脾破裂儿童行自体脾片大网膜移植，其中20例在术后3个月行核素扫描证实脾功能有所恢复。国外有学者[4]对4例腹部钝性外力作用致脾破裂需行全脾切除且适合脾自体移植的病人，术中将全脾切除，将薄片的脾置于网膜上，结果均无并发症发生，术后4周在红细胞中未发现豪-焦小体，IgM和补体C3水平升高到正常范围，术后8周经扫描确证脾组织的功能存在，但该研究例数较少。在脾外伤为Call分类Ⅲ～Ⅳ级且腹腔出血较多、生命体征不稳定的情况下，应行全脾切除+脾自体移植术，这有利于代偿脾部分功能，维持一定的类似于脾的免疫功能。还有学者[5]认为脾自体移植量应超过全脾组织的1/3。而王荣泉等[6]认为全脾切除+脾自体移植术对于保留脾的免疫功能或许是一种补救措施，脾修补、脾部分切除术后，机体抗感染能力明显优于脾自体移植，且差异显著。当然，在脾自体移植方面，还有很多争论，也存在很多问题，脾片移植在移植部位、移植方式、移植量等关键环节仍存在争议，且脾片移植早期脾功能恢复情况也说法不一，目前还未成为临床常规治疗手段之一。

2.3 伤残等级评定争议

本例为成年女性，腹部外伤后2h出现失血性休克及急腹体征。辅助检查证实脾破裂，腹腔、盆腔有积液伴左侧多发肋骨骨折。经手术及术后病理检验证实脾破裂与本次外伤在时间间隔上存在着连续性，损伤部位存在着一致性，故可确定其脾破裂为本次外力直接作用导致。

在鉴定实践中，脾切除术后自体脾片移植比照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准哪项条款进行评定产生争议。一种观点认为，虽行脾切除术，但又进行了自体脾片移植术，体内存在部分脾，应属部分切除，故应评定为九级伤残。另一种观点认为，较大外力作用导致脾破裂，进而手术切除脾，并将脾片移植到大网膜处，不能确证恢复成人脾的功能，故不能因实施脾片移植术而降低成人脾切除的伤残等级，应评定为八级伤残。结合本案，笔者倾向于后一种观点，全脾切除术后脾属离体器官，其血供中断，尽管再行自体脾片移植术，但不能量化脾功能恢复程度。而且，根据现有医疗常规，脾片移植术并非临床医学一般原则所认为的必须治疗，脾破裂切除术的治愈标准为“脾修补或切除，出血停止，生命体征平稳”。因此，对于成人及儿童脾切除、脾片移植术后伤残等级的评定需统一认识。

[1]Van Etten EP，van Popta T，Van Luyt PA，et al.Changes in the diagnosis and treatment of traumatic splenic rupture：a retrospective analysis of 99 consecutive cases[J]. Eur J Emerg Med，1995，2（4）：196-200.

[2]Rosito M，Lattarulo S，Pezzolla A，et al.The conservative treatment in the splenic trauma[J].Ann Ital Chir，2009，80（3）：231-236.

[3]徐建国，杨四清.儿童外伤性脾破裂诊治分析：附70例报告[J].第一军医大学学报，2005，25（5）：589-590.

[4]Patel J，Williams JS，Shmigel B，et al.Preservation of splenic function by autotransplantation of traumatized spleen in man[J].Surgery，1981，90（4）：683-688.

[5]王照海，姬丽萍.自体脾组织片大网膜移植59例临床分析[J].中外健康文摘，2011，8（10）：228.

[6]王荣泉，许焕建，鲁葆春，等.脾修补、规则性脾部分切除和自体脾移植术后临床和免疫功能观察[J].腹部外科，2000，13（3）：171-172.

2012-05-23）

（本文编辑：王亚辉）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.04.022

1004-5619（2012）04-0315-02

孙会艳（1981—），女，内蒙古赤峰人，硕士，主要从事法医临床学鉴定与研究工作；E-mail：shy1980_1981@163.com

夏文涛，男，主任法医师，硕士研究生导师，主要从事法医临床学鉴定与研究工作；E-mail：xiawt@ssfjd.cn