椎旁肌间隙入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症1 5例

吴剑飞，谢德胜，龚进红，吕建华，汪翔，许纯锐

（解放军第92医院，福建 南平 353000）

椎旁肌间隙入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症1 5例

吴剑飞，谢德胜，龚进红，吕建华，汪翔，许纯锐

（解放军第92医院，福建 南平 353000）

目的 探讨椎旁肌间隙入路（Wiltse入路）治疗椎间孔外型椎间盘突出症的临床疗效。方法 从2006-03-2011-05共收治椎间孔外型（Ⅱ型）15例。其中男11例，女4例；年龄36～75岁，平均46岁。采用椎旁肌间隙入路摘除。结果 所有病例均获随访，随访时间3～9个月，平均6.3个月；术后参照Nakai评分标准评定疗效，15例中优9例，良5例，可1例。 结论 椎旁肌间隙入路治疗椎间孔外型椎间盘突出症疗具有创伤小，术后恢复快和对脊旁肌的损伤、干扰少的优点；详细的病史，体格检查，影像检查是保证手术成功的关键。

腰椎间盘突出症；椎间孔外型；椎旁肌间隙入路；手术

极外侧腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH）是指腰椎间盘向椎间孔或椎间孔外侧突出，压迫同一间隙的神经根，并诱发腰腿痛症状的一种特殊类型的腰椎间盘突出症，因临床表现特殊，以及临床医师对其认识不足，常导致误诊和漏诊；周跃[1]等将FLLDH分为3型：椎间孔内型（foraminal lumbar disc herniationⅠ型），椎间孔外型（extraforamimal lumbar herminationⅡ型）和混合型（mixed lumbar herminationⅢ型）；从 2006-03-2011-05共收治椎间孔外型（Ⅱ型）15例，采用椎旁肌间隙入路摘除，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 15例患者中男11例，女4例；年龄36～75岁，平均46岁，突出间隙L3-42例、L4-510例、L5-S13例，均为单节段突出，所有病例术前行CT扫描，在冠状面、横断面、矢状面重建均发现椎间孔外突出，并行脊柱正侧位及动力位摄片检查未见椎体不稳及滑脱表现，7例结合核磁共振检查进一步明确诊断为椎间孔外腰椎间盘突出。

1.2 临床表现 所有病例均以单侧下肢根性疼痛为主要表现，其中有明显间歇性破行者6例，椎旁肌痉挛7例，相应神经根支配区感觉障11例，拇趾背伸跖屈肌力减弱2例，直腿抬高试阳性5例，股神经牵拉试验阳性2例，膝反射减弱或消失7例，踝反射减弱或消失2例。

1.3 手术方式 后正中切口，切开皮肤、皮下组织，并向外侧分离约3 cm，在棘突外侧2 cm切开腰背筋膜，在内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间分开即达关节突外侧，切断横突间肌肉，显露横突间筋膜，切开横突间筋膜，即可显露横行走向腰动脉的分支、脊神经分支以及自内上走向外下的神经根，在kambin三角内（神经根与小关节，下位腰椎横突间）显露突出的椎间盘，此时可发现突出的椎间盘明显向后上挤压神经根，神经根明显紧张，用神经拉钩向外上牵开神经根，显露纤维环并切开，摘除髓核；有时可见椎间盘脱出，表面仅有一层薄膜，能很轻松的将脱出的椎间盘摘除；椎间盘摘除后，检查神经根是否松弛，完全解除压迫后，冲洗创口并逐层关闭切口。

1.4 术后处理 常规应用抗生素1～2 d，术后3 d行直腿抬高功能锻炼，术后7 d戴腰围下床行走，术后10～12 d拆线，术后2周行腰背肌功能锻炼。

2 结果

2.1 疗效评定标准 参照Nakai等[2]腰椎间盘突出症评分标准评定疗效，优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常的工作和生活。

2.2 疗效评定结果 本组患者均获随访，随访时间3～9个月，平均6.3个月；15例中优9例，良5例，可1例，优良率93%；根性疼痛症状术后1周内消失12例，有3例术后2周内消失，下肢麻木症状3个月内消失13例，另有2例6个月后消失。

3 讨论

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见原因，而极外侧外型是椎间盘突出症的特殊类型，指椎间盘在椎间孔或（和）椎间孔外突出或脱出，压迫同一节段神经根，从而引起神经根损伤的症状和体征；1944年Lindblom就报道了此病，以后人们才逐步认识和加深对该疾病的了解，文献报道其约占腰椎间盘突出症的5.8%～10.3%，Abdullah等[3]首先报告FLLDH的临床表现与手术治疗，其典型临床表现为剧烈的下肢放射痛，腰部后伸或侧屈时疼痛加重；与其他类型腰椎间盘突出相比，FLLDH所造成的神经根性疼痛更为明显和剧烈，这可能是突出或脱出的椎间盘组织直接压迫和炎症刺激脊神经节相关；近年来随着对神经根解剖生理学的研究深入，神经根的无菌性炎症，营养障碍和传导损伤等因素，被认为与根性疼痛直接相关；脊神经后支在椎间孔外口附近发出主干约0.5～1.0 cm，在下位椎体横突的上缘，上关节突的外侧向后下走行分为内外侧支支配小关节，椎旁肌及脊柱的韧带等，所以极外侧型腰椎间盘突出症患者突出的椎间盘组织在椎间孔附近，使椎间孔附近的软组织发生炎症水肿，刺激神经根及脊神经后支引起腰腿痛[4]。

临床上腰椎间盘突出症极外侧型较为少见，椎间孔外型则更为少见，容易导致误诊和漏诊，临床医师诊断时要注意其临床特点：（1）一侧下肢持续型根性疼痛或麻木；（2）腰痛及腰部活动受限，一般下肢痛重于腰痛，与腹压关系不大；（3）累及同序列神经根；（4）L4-5发病率最高[5]，周跃等[6]报道一组 52 例极外侧椎间盘突出症中，L4-5有37例，占69.8%；而L5-S1及 L3-4相对较少见；（5）大多数直腿抬高试验阴性；（6）因椎管内无受压，所以无马尾神经受损的表现，括约肌功能正常；（7）多有小关节外侧压痛伴放射痛，棘突间及棘突外小关节内侧无明显的压痛和叩击痛。在发现影像和临床症状不相符合时，应要考虑是否是椎间孔外型腰椎间盘突出症，由于影像科常规CT和MR腰椎扫描横断面在椎间盘平面，一般为3～4层，矢状面扫描两侧不超过椎间孔，一般为8～10层，所以有可能在椎间盘上方椎间孔外的突出就不能发现；本组有7例在外院被漏诊，入院后重新给予CT和MR检查，CT及MR检查横断面包括整个椎间孔及椎弓根下端，CT行冠状面重建以明确神经根椎间孔外的走行，MR检查矢状面两侧达到横突尖，结果发现椎间孔外型椎间盘突出影像非常明显。

椎间孔外型腰椎间盘突出症手术方式多样，传统采用后入路剥离椎旁肌，切除部分关节突外侧后显露突出椎间盘；黄向春等[7]采用切除患侧小关节并置入椎间融合器+单侧钉棒固定融合，取得满意的临床效果；苏士乐等[8]采用选择性开窗治疗极外侧型椎间盘突出症，保留了小关节，对腰椎稳定性影响较小；近年来显微脊柱外科学迅速发展，显微内镜椎间盘摘除术，取得了良好效果，但由于设备价格昂贵，学习曲线长，在基层医院难以开展。本组采用椎旁肌间隙入路有以下优点：（1）整个显露过程在肌间隙间操作，出血量少，视野清晰，对神经根干扰少，神经根损伤的可能性小；（2）椎旁肌剥离少，肌肉创伤小，术后腰部肌性疼痛减少；（3）基本不破坏骨性结构，因此能最大程度保持原有的骨性结构的稳定性；（4）学习曲线短，术式容易掌握。但是由于该术式临床应用较少，局部解剖不是太熟悉，应用的开始阶段操作要求细致，以免损伤神经和周围血管。对于L5-S1极外侧型椎间盘突出因有髂骨翼阻挡，对显露视野有影响，但可以考虑将3 cm×4 cm带多裂肌止点的髂骨嵴骨块切断后向外上翻转，则术野完全能满足手术需要，椎间盘摘除后将髂骨块回植，螺丝钉固定。

针对椎间孔外型腰椎间盘突出症的诊治，首先要进行详细的体格检查，结合影像检查结果综合判断，如发现影像与症状不相符合，则要进一步完善相关影像检查，以免漏诊和误诊；手术采用椎旁肌间隙入路具有创伤小，术后恢复快和对脊旁肌及骨性稳定结构的损伤、干扰少的优点，对于没有微创设备的基层医院，值得推广。

[1] 周跃，李长青，王建，等.经皮椎间盘镜治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果评价[J]. 中华创伤杂志，2009，25（8）：698-704.

[2] Nakai O，Ookawa A，Yamaura M.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated wirh wide fenestration for central lumbar stenosis[J].Bone Joint Surg（Am），1991，73：1184-1189.

[3] Abdullah AF，Ditto E，Williams R.Extreme lateral lumbar disc hemination[J].Neurosurg，1974，41（2）：229-234.

[4] 林宪法，漆志民，郑燕国.椎间孔阻滞治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床观察[J]. 实用医学杂志，2009，25（17）：2905-2906.

[5] O’Brien M，Peterson D，Crokard HA.A posterolateral microsurgical approach to extrem-lateral lumbar disc herniation[J].Neurosurg，1995，83：636-640.

[6] 周跃，王建，初同伟，等.极外侧型椎间盘突出症的微创外科治疗[J]. 中华骨科杂志，2007，27（4）：241-247.

[7] 黄向春，于其华，刘旭，等.后外侧合并极外侧型椎间盘突出症的手术治疗体会[J]. 颈腰痛杂志，2010，31（5）：362-363.

[8] 苏士乐，黄国忠，汤正学.选择性开窗治疗极外侧型椎间盘突出[J]. 颈腰痛杂志，2004，25（4）：273-274.

The treatment in extraforaminal lumbar herniation through the Wiltse paraspinal approach

WU Jian-fei，XIE De-sheng，GONG Jin-hong，et al.
（Department of Orthopedics，The 92nd Hospital of PLA，Nanping，Fujian，353000，China）

ObjectiveTo investigate the clinical value and advantage of the treatment in extraforaminal lumbar herniation through the Wiltse paraspinal approach.MethodsFrom March 2006 to May 2011，a total of 15 patiens，who suffered from extraforaminal lumbar herniation.There were 11 males and 4 femals.with a mean age of 46，ranging from 36 to 75.All patiens underwent simple lumbar discectomy through the Wiltse paraspinal approach.ResultsAll cases were followed up for an average of 6.3 months （range，3 to 9 months）.Clinical outcomes were assessed by Nakai criteria.There were excellent in 9 cases，good in 5cases，improved in 1 case.ConclusionThe Wiltse paraspinal approach is an easy way for treating extraforaminal lumbar hermination，minimize the soft tissue injury in operation and creates less complication after operation.Historry，physical examination，combined with imaging data is the key to ensure successful operation.

lumbar disc herniation；extraforaminal intervertebrale type；the Wiltse paraspinal approach；operation

R681.53

B

1005-7234（2012）06-0435-03

2012-05-18；

2012-07-17

吴剑飞（1970-），男，江西籍；副主任医师

研究方向：临床骨科

电 话：13706005353

电子信箱：wujianfei89007@163.com