微创手术治疗胸椎结核60例疗效分析

(山东省胸科医院，济南 250013)

近年来，结核发病率在全球范围内呈上升趋势。脊柱是肺外结核发生的常见部位，居全身骨关节结核的首位，占50%左右［1］;胸椎结核在脊柱结核中又占有很大比例。脊柱结核外科治疗的主要方法是在病灶清除、植骨融合的基础上联合应用内固定技术。2006年1月～2011年1月，我们采用腋下小切口技术对60例胸椎结核患者行手术治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组60例胸椎结核患者，男24例，女36例;年龄11～58岁。患者均有不同程度的午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，部分伴胸背部疼痛，术前三维CT显示胸椎不同程度虫蚀样骨质破坏，椎间隙变窄，病变侵犯1个椎体6例、2个椎体36例、3个椎体12例、4个椎体6例，合并结核球10例、脓肿破溃入胸6例、局限性脓胸8例、神经功能受损及不完全截瘫2例;脊髓损伤分级(Frankel分级):A级(损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失)2例、B级(损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉)2例、C级(损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在)8例、D级(损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走)12例、E级(深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好)36例。

1.2 治疗方法 术前常规行血常规、血沉、X线、三维CT及MRI检查，分析病变范围、脓肿大小、结核活动程度，确定手术方式、范围及内固定方法。术前行常规四联(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)加奎诺酮类抗生素强化抗结核治疗3周以上，血沉降至40 mm/h以下，无明显结核中毒症状，其中7例脓肿较大，血沉和血常规持续升高，2例截瘫患者需紧急手术治疗(术前纠正营养不良及对症治疗)。手术均采用气管插管全麻，根据术前影像学所示的椎体破坏和死骨位置、脓肿范围、相邻脏器是否有粘连选择手术入路。腋中、后线之间取弓背向后的浅弧形切口，上端起至腋后线第3肋，下端止于腋中线第6肋间，长12～14 cm。切开皮肤、皮下组织，于背阔肌前缘切开背阔肌筋膜，钝性游离背阔肌深面，充分暴露前锯肌，于进胸肋间隙的相应部位切断、结扎胸外侧动静脉，沿前锯肌肌纤维方向切开肌筋膜，钝性分离肌纤维至肩胛骨外缘，暴露相应肋间隙，切断肋间肌进胸腔，置中号开胸器撑开，边撑边切断肋间肌，再用一中号开胸器，前后方向撑开固有胸壁外组织，暴露T3～T11的结核病灶;切开脓肿，彻底清除脓液、结核肉芽肿组织、死骨送病理检查，并取脓液作结核菌培养和药敏试验，丝线结扎肋间血管，刮除病变椎体至正常骨质，清除病变椎间盘，对伴有截瘫的患者行椎管侧前方减压，解除脊髓压迫，同时清除对侧椎旁脓肿。病灶清除彻底后于上、下正常椎体间植肋骨支撑，安装威高椎体侧前方钉棒内固定系统12例，于缺损区两端撑开椎体，矫正后凸畸形。关胸时取前、中、后3点，用双10号丝线绕上、下肋骨缝合3针，关闭胸腔，逐层缝合固有胸壁外层组织，放置下引流管。保持胸腔下引流管通畅，术后3～5 d，每日引流量＜100 mL时拔除引流管;截瘫患者早期行脱水和营养神经治疗。常规应用抗结核治疗，其间根据药敏结果调整化疗方案，可加用广谱抗生素治疗混合感染。术后抗结核化疗持续12～18个月，其间继续支持对症治疗，定期复查肝肾功和血常规，每3个月复查病变部位X线片，观察植骨融合情况。术后1个月可佩戴支具下床活动。

2 结果

术中无脊髓、大血管、支气管、食管、交感神经等损伤。术后局部疼痛症状缓解，下肢感觉、肌力不同程度恢复。手术切口均一期愈合，无窦道形成。随访1～3 a，随访期间无内固定松动及移位等并发症，1例截瘫患者合并腰椎结核，术前双下肢感觉消失、肌力0级，行胸椎联合腰椎结核病灶清除术后2周肌力1级，术后5个月肌力恢复正常。1例截瘫患者术前双下肢肌力为0级，术后1个月为3级，术后6个月正常。植骨两端术后8周内未发生下沉，椎间高度无明显丢失。术后8个月达骨性融合，未出现骨不连及假关节形成。

3 讨论

脊柱结核的早期诊断、早期治疗至关重要，但能否进行外科治疗及治疗时机的选择，除与病情轻重有关外，还与患者机体的一般状况和合并症存在情况密切相关。围手术期应注意:①合理化疗:术前、术后正规化疗，体温正常，无结核中毒症状，血沉控制在40 mm/h以下，血沉≥40 mm/h的胸椎结核患者不提倡手术治疗，血沉≥80 mm/h曾是脊柱结核手术的禁区［2］。②病灶清除彻底，减压充分:彻底的病灶清除是术后避免结核病灶复发的关键，减压充分是术后神经功能恢复的保证。彻底清除病灶还应清除病灶周围血运较差的硬化骨。病灶局部可行双氧水和甲硝唑反复冲洗，有利于抑制创面结核菌的生长和止血。③保持脊柱稳定性:多数学者认为术中应尽可能保留正常骨质以增加脊柱稳定性，减少对脊柱血运的破坏，可采取侧前方钉棒或钉板系统固定［3］。④胸椎结核术前应卧硬板床，防止后凸畸形和神经受压症状出现或加重，如出现神经症状进行性加重应立即手术。⑤全身其它结核:胸椎结核有时合并肺结核、肠结核、肾结核、结核性脑膜炎等其它部位结核，应同时处理多器官结核，延长抗结核时间，防止结核复发和复燃。另外，脊髓本身结核有时是术后病情加重的原因。

后外侧切口是胸椎结核前路手术最常见的切口，虽可获得满意的手术野显露，但切口对胸壁肌肉、神经、血管等软组织损伤大。我们根据胸壁的解剖特点设计了腋下弧型剖胸切口，在此区域剖胸，固有胸壁外的软组织结构层次最少，组织损伤最轻，不切断肌肉组织，出血少。采用两个开胸器交叉撑开，双腔气管插管，术侧肺充分萎陷，术野暴露良好，完全符合剖胸切口所要求的条件［4］。其优点:①最小限度的损伤。对神经、肌肉、血管损伤小，出血少，开关胸时间短。②切口短，不切断固有胸壁外肌肉层，不影响患侧上肢功能;③手术瘢痕小，手臂自然下垂的情况下隐蔽良好，无标准切口术后由于肌肉对合不良导致的局部肌肉畸形，青年女性易接受;④术后创口疼痛轻，利于患者自行排痰，机体恢复快，尤其对于高龄、心肺功能差的患者有重要意义。单纯前路手术是可行的，未必需要联合后路手术增加稳定性［5］。据报道自体肋骨融合时间优于冻干骨植骨［6］，且取材方便，实用性强，单节段融合率优于多节段融合。内固定的选择要充分考虑病变椎体的破坏程度、范围、患者的经济条件及对治疗和康复的要求等因素。如经济条件允许，前路应尽量避免使用单钉棒固定，因为其固定节段过少，稳定性不足。前路钉板或双钉棒系统等可以提供较好的稳定性［7，8］。但腋下小切口显露视野较后外侧相对狭小，操作空间受限，对外科医生技术要求相对较高。必须有良好的解剖知识及娴熟的手术技巧和较强的应变能力。

总之，腋下小切口技术行胸椎结核前路病灶清除植骨融合内固定术疗效满意，简便易行，创伤小，能满足手术要求，同时兼顾美观，值得临床借鉴。

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