重度妊高征合并心力衰竭患者行剖宫产术的麻醉

包红梅

(湖北医药学院附属东风医院麻醉科,湖北十堰,442008)

妊高征合并心衰在孕产妇病死率中位居第3位,在间接产科死因中占据了第1位,心力衰竭是导致其死亡的首要原因[1]。剖宫产是常用的首选方法,且剖宫产术的麻醉对母婴生命安危尤其重要,故总结如下。

1 资料与方法

选择2009年1月—2012年2月本院产科治疗的重度妊高征合并心力衰竭患者26例,年龄25～36岁,平均 31岁;孕周 31～38周,平均 35周。入院时心功能Ⅰ～Ⅱ级9例,Ⅱ～Ⅲ级25例,心衰病程1～25d。入院后血压为240～185mmHg/130～100 mmHg,HR 110～150次/min,蛋白尿～且有不同程度的气喘、心慌、下肢浮肿、端坐呼吸、肺部湿性口罗音、胎儿宫内窘迫等症状,选择剖宫产术终止妊娠,术前均给予利尿、强心、妊高征及扩血管的对症治疗。

本组患者全部采用硬膜外连续麻醉,入手术室后,头部垫高10～15 cm,面罩吸氧,监测心电图、血氧饱和度和血压。静脉推注安定10 mg、西地兰0.2 mg、地塞米松10 mg、呋塞米40 mg,舌下含化硝酸甘油0.6 mg,并给予250 mL含硝酸甘油10 mg的10%葡萄糖注射液,根据血压高低以8～15滴/min的速度静脉滴注。开放静脉后缓慢输注林格氏液。均采用L1～2间隙穿刺,不能平卧患者取坐位进行硬膜外穿刺,选择半卧位下进行剖宫产手术。穿刺成功后,用吸痰管双侧交替插入咽喉部吸痰,硬膜外腔注入2%利多卡因试验量5 mL,5 min后若无不良反应,则继续给予2%利多卡因10 mL,麻醉平面控制在T8以下,严密监测呼吸变化及血流动力学。

本组全部病例成功完成剖宫产手术,术中产妇心率、脉搏、血压、血氧饱和度、呼吸均较平稳,未发生肺水肿和急性左心衰,术中出血量在100～500 mL,尿量100～500 mL。术毕双肺罗音明显减少,产妇及新生儿全部存活,新生儿 1 min Apgar评分平均为8.5分和5 min Apgar评分为10分。

2 讨 论

妊高征发病率高达9.4%,孕妇在妊娠晚期一方面心率加快,心搏量加大;另一方面子宫增大,抬高了膈肌,导致心脏向左上方移位,右心室压力增加,心脏负担大大增加。加上临产时又有许多因素可造成心脏和循环负荷增加,回心血量增加,妊高征患者全身小动脉出现高度痉挛,尤其是直径小于200 μ m的小动脉更容易发生痉挛,肺间组织水肿、水钠潴留、子宫胎盘慢性缺血缺氧等一系列病理变化,长时间高血容量和高血压,心脏负荷不断加重,最终诱发心力衰竭,严重威胁了母婴的生命安全[2]。妊高征合并心衰患者施行剖宫产手术风险的非常大,术前应该积极处理妊高征,纠正心衰,包括吸氧、降压、利尿、强心、解痉、镇静,如选择降压效果明显且快、易调节、半减期短的硝酸甘油迅速扩张血管以达到快速降压的效果,给予必要的利尿药、强心剂、地塞米松等减少血管的通透性、减轻肺水肿、保护细胞溶酶、提高心肌代偿力[3]。

剖宫产手术麻醉要求安全、肌松、无痛,可以减轻心脏负荷,改善心衰,同时必须避免对产妇和胎儿的呼吸循环产生抑制。目前,国内重度妊高征合并心力衰竭患者行剖宫产术首选硬膜外连续麻醉,其特点如下:①镇痛完全、肌松满意、平稳,不仅可以避免局麻镇痛不全时儿茶酚胺大量释放引起的心率加快和血压升高;还可以避免因全麻时麻醉过深引起的心肌供氧不足或因麻醉转浅时心血管功能不稳定而出现的心衰肺水肿加重。②可通过阻滞交感神经,扩张外周血管,减少回心血量,降低心脏负荷,增加心搏输出量,从而改善心衰肺水肿症状。③可通过提高胎盘的循环灌流量,减少胎儿的宫内窒息率。④抗心衰治疗维持患者生命体征处于正常水平,肺部口罗音明显减少,口唇发绀显著好转,有效改善心衰肺水肿,提高婴儿Apgar评分。⑤可通过增加肾脏的血流量来增加尿量,减少并发症。麻醉期间需要注意以下几点:①妊娠期硬膜外间隙的静脉丛扩张导致硬膜外腔的容积严重减少,需要严格控制局麻药的用量和浓度。②麻醉阻滞平面控制在T8以下较为安全[4],避免术中发生肺通气障碍和低血压。③术中控制输液量,应根据中心静脉压、血压和尿量的变化及时做出调整,既要纠正出血导致的血压降低,又要避免加重心脏负担,保持循环系统稳定。④充分持续面罩给氧,保持呼吸道畅通[5]。⑤取出胎儿后,应及时给予腹部加压沙袋,防止回心血量的骤然增加。⑥为新生儿做好随时心肺复苏的准备,术后对产妇进行有效的镇痛,减少疼痛的应激反应,并继续进行综合治疗,进一步改善心功能[6]。

[1]刘展,刘待霞,朱莉姗.妊娠高血压疾病并发心功能衰竭90例分析[J].医药论坛杂志,2011,(8):127.

[2]阮文先.重度妊高征合并心衰患者剖宫产10例麻醉处理分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(18):4514.

[3]王瑜.1例重症妊高征合并心衰剖宫产的麻醉处理[J].右江民族医学院学报,2008(2):289.

[4]许强.重度妊娠高血压综合征合并心力衰竭剖宫产术的麻醉体会[J].中外健康文摘,2010,7(9):204.

[5]郝世英.重度妊娠高血压综合征并发左心衰竭 45例临床观察[J].临床医学,2011(5):60.

[6]余云明,朱宁池,李霞,等.妊娠晚期心衰产妇急诊剖宫产的麻醉处理[J].重庆医学,2009,(17):2225.