温补法治疗痰湿型月经稀发体会

马 彦 薛利琴 黄 昕 指导 傅春华 成都中医药大学（成都610000）

月经稀发主要见于多囊卵巢综合症的月经改变，严重则闭经。临床常伴无排卵、不孕、高雄激素血症、肥胖及卵巢增大和多囊性变。青春期如伴有临床和生化的高雄激素表现，45%～57%是PCOS。较多学者认为，青春期月经稀发不是青春期HPO轴发育成熟的过渡阶段，而是PCOS的早期征兆［1］。《丹溪心法》［2］中曰：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”。素体肥胖，或恣食膏粱厚味，或脾虚，运化水液功能失职，又有肾阳亏虚，气化无力，影响体内津液疏布，终致痰湿内生，气机不畅，胞脉受阻而经闭。

1 对温补法的认识 温补学说在明代形成。明·薛立斋更有所阐发，他重视脾胃的作用而强调温补的重要性，认为大多杂病属内因，为形气病气俱不足，当补不当泻。至张景岳首创“阳常不足，阳本无余”之论后，温补学说业已形成。此论一改先贤朱丹溪的“阴常不足，阳常有余”之说，开一代温补学说之先河。张氏认为，真阴真阳是人体之本，但强调“阴以阳为主”之论点，因为阴气的生成衰败是以阳气功能起主导作用的，因而提出了著名的“得阳则生，失阳则死”，“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”［3］。

2 月经稀发的病因 月经稀发的常见原因有气血不足、肾虚（肾精不足、肾阳不足、肾阴亏虚）、肝郁及痰湿。成都环境潮湿，临床上痰湿导致的月经不调占大多数。

2.1 月经与气血的关系 妇女以血为用，经、孕、产、乳均离不开血，然气为血帅，气行则血行，气血调和则月经正常［4］。

2.2 月经与肾的关系 《内经》：“肾气盛，天癸至，月事以时下，《傅青主女科》谓“经水出诸肾”，《医学正传·妇人科》有“月水全赖肾水施化，肾水既乏，则经血自以干涸”。说明月经的物质来源本于肾。肾为先天之本，元气之根，主藏精气，既藏先天之精，又藏后天之精，为生殖发育之源。精能生血，血能化精，精血同源而互相资生，成为月经的基础物质。精又能化气，肾精所化之气为肾气，肾气的盛衰，主宰着天癸的至与竭［5］。

2.3 月经与肝的关系 《妇人大全良方》曰：“妇人以血为用，惟气顺则血和。”肝藏血，肝的精血充盈，藏精储血功能正常，余血方可下注血海，使冲脉满盛，月经如期而至。《理沦骈文》：“肝为血海，藏血故也。”叶天士《临证指南医案》：“女子以肝为先天”。肝具有储藏血液和调节血量的作用，其调节血量是在疏泄作用下完成的。肝主疏泄，性喜条达，恶抑郁；喜柔恶刚，升降气机，以通为顺；肝气条达，情怀舒畅，则气机通畅，血脉流畅，血海按时满溢，月经如期而至。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”［6］。《普剂方·妇人诸疾门》曰：“妇人室女以肝气为用，盖肝乃血之府库，肝即受病，经候衍期，或多或少，或闭断不通”。

2.4 月经与痰湿的关系 《妇人大全良方》［7］中说“妇人月水不利者，由劳伤气血，体虚而风冷客于胞内，伤于冲任之脉故也。在成都这么潮湿的地方，临床上经常会看到湿邪所导致的月经不调，当然这里指的湿邪包括外湿和内湿。正如《丹溪心法·中湿四》［2］中说“湿有自外入者，有自内出者，必审其方土之致病原。东南地下，多阴雨地湿，凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者多，治当汗散，久者宜疏通渗泄；…。”临床妇科上一般很少用汗法，因为女子乃多气多血之体，常用温补法，有时会收到意想不到的疗效。一般肥胖饮食过度之人，而经水不调者，乃是湿痰。

3 古今医家对痰湿型经闭的认识及治疗 朱丹溪［8］曰：“有妇人病疟，饮食少，经行不畅，诊其脉，两手并无”。先以虚寒治之，四物加附子、吴茱萸、神曲丸。后诊治时并无倦怠故作实热治之，用三花神佑丸。分析曰：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不行也；无脉者，非血衰少而脉绝也，积痰生热，结伏而脉不见尔”。叶以潜曰：“滞者不宜过于宣通，通后又须养血益阴，使津血流通”。杨志一［8］曰：“肥盛之妇，喜啖油腻生冷，脂肪阻滞，湿痰壅积，妨碍卵巢之分泌，发为经行后期，甚则经闭不行。宜用辛香快脾之剂，加减香砂六君子汤”。门成福［9］曰：“痰湿内盛，阻滞冲任，经脉不通而至经闭，化痰湿，行气滞，通经脉为治疗大法”。厐泮池［9］曰：“经净后应用补益肝肾之剂，一旦出现体温上升现象，服用养血活血、理气通经之剂，以促其体温较快上升，10多天后月经自行”。朱南荪［9］曰：“肥胖型经闭平时宜温脾益肾，调补气血，以参苓白术散加肉桂、鹿角片、巴戟天、仙灵脾投之，行经期间用通瘀煎活血化瘀”。

临床上对于痰湿型月经稀发的患者只要带下量减少，白带质变稠，痰湿即已大除，再加用活血痛经药，多用苍附导痰汤，之后用桃红四物汤加味，在攻的同时要不失时机的加入破血之品。对于肾气不足、冲任不充的月经稀发取菟丝子、淫羊藿，益肾以调冲任；四物汤加制香附、泽兰叶、桃红养血活血、理气生血，更加牛膝入肝肾为活血通经之引经。

4 典型病例 袁某，21岁，2010年08月28日首诊。月经稀发，量多，LMP：2010年08月04日，肥胖，易出汗，舌淡红苔薄白，脉右关左寸浮，右尺可及，辨证：脾肾精气不足。方药：楂曲平胃散合归芍五子衍宗丸。薏苡仁30g，枸杞、山楂各20g，当归、白芍、苍术、厚朴、陈皮、菟丝子、沙苑子、覆盆子各15g，鹿角片12g，建曲10g，川芎9g。

2010年09月04日二诊：月经仍未来潮，脉右弦滑，左弦少力。辨证：肝郁肾精不足夹痰湿。方药：逍遥丸合楂曲平胃散合五子衍宗丸。茯苓30g，菟丝子、枸杞、熟地、山楂各20g，当归、赤芍、白术、香附、苍术、厚朴、肉苁蓉、鸡血藤各15g，建曲、鹿角片各10g，川芎6g。

2010年09月25日三诊：月经错后14天来潮，现已血止。舌淡红苔薄白，脉右关浮，左关尺滑浮。辨证：肾精不足夹湿。方药：右归丸合楂曲平胃散合五子衍宗丸。山药、茯神各30g，熟地20g，枸杞、山楂各20g，山茱萸、楮实子、菟丝子、苍术 、厚朴 、桑椹子各15g，建曲10g，沙苑子、制附片（先煎）、生甘草6g。如眠差去附片及生甘草。

2011年02月22日四诊：停经100天后月经来潮，LMP：2011年02月09日，现经后第七天，经前腹泻。舌胖大苔白腻，脉缓滑。辨证：脾肾两虚夹湿。方药：异功散加归肾丸加二仙汤。茯苓、山药各30g，熟地 、枸杞子、菟丝子、白术各20g，党参、陈皮 、山茱萸、当归、巴戟天各15g，紫河车粉12g（冲服），羊藿10g，制附片（先煎）、生甘草各8g。因中医治疗多囊卵巢综合症需要较长时间，现患者还在治疗中，但精神状况明显好转，服药期间月经可按期而至。

5 讨 论 患者在整个治疗过程中，先祛湿后补虚，应用了补肾填精、温阳调经兼祛湿的方法。前三诊运用了鹿角片，之后改用了制附片，鹿角片或制附片贯穿于整个治疗过程中。研究表明：鹿角中含多种无机元素和多种氨基酸，具有抗衰老、性激素样作用。《澹寮方》中斑龙丸的主药为鹿茸、鹿角霜、鹿角胶，具有补肾助阳的功效［10］；附子是四川的道地药材，长期以来，四川医家以善用附子、干姜著称。温热助阳是附子的主要功效，其性热纯阳，能上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，能温一身之阳，凡阳虚患者均可随证配伍［11］。

多囊卵巢综合症的患者多见肥胖，肥人多痰，加之四川环境潮湿，长期湿困脾，致脾肾阳虚。肾虚日久，损及肾阳，阳虚则寒，故治以温肾助阳、活血调经为主，常用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、附子、肉桂之类，使得肾阳得以温煦，寒邪以去，瘀血以除，新血生，则病愈。正如张景岳谓：“欲以通之，无如充之，但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至，源泉混混，又孰有能阻之者。”

痰湿导致月经稀发在临床上有其特点，患者常常月经减少后体重增加明显，神疲嗜睡，纳呆多痰，白带增多，或四肢麻木，脘腹胀满，大便泄泻。治疗上常运用温脾益肾，调补气血之法，经期加用活血通瘀之品，并应兼顾他证。同时又要注意虚证与实证的区分，虚证者平时重在濡养精血；实证不能单用活血通瘀之品，以免伤正气。

［1］曹泽毅.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：448.

［2］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京：人民卫生出版社，2005：36.

［3］裘端常.温补法运用的临床体会［J］.中医研究，2001，14（2）：55.

［4］苗晓岭 ，陈林兴.56例月经过少的病因分析［J］.云南中医中药杂志，1997，18（1）：13.

［5］曹向黎.月经过少从肾论治［J］.陕西中医，2009，30（12）：1695.

［6］杨 芍，张晓丹.从肝论治月经过少浅析［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（17）：2040.

［7］陈自明.妇人大全良方［M］.北京：人民卫生出版社，2005：23－24.

［8］杨志一.妇科经验良方［M］.北京：人民卫生出版社，2008：19－20.

［9］单书健，陈子华.古今名医临证金鉴 下［M］.第2版.北京：中国中医药出版社，2011：139，146，151.

［10］李时珍，王育杰.本草纲目［M］.北京：人民卫生出版社，2004：950，966.

［11］丁兆平.神农本草经［M］.北京：华夏出版社，2009：430.