莱姆病的治疗

张 旗

(山东胜利油田中心医院，东营 257034)

国外文献中对于早期莱姆病(LD)定义为感染后数天至几周，晚期LD定义为感染后数月以上。LD多非致命性，但可影响皮肤、心脏、神经、肌肉骨骼系统功能，进而引起生活质量下降。实践证实，LD可以治愈，其主要治疗目标是消除目前临床症状和防止疾病向晚期演化。

1 LD的常规治疗

对LD的各种临床症状，抗生素治疗均有效，且越早应用效果越好。临床应用时应选择体外试验证实有抗疏螺旋体作用、临床证实有效的抗生素。通常情况下患者口服抗生素即可，其对游走性红斑、孤立性面神经麻痹(无其他神经疾病的体征、症状且脑脊液检查正常)、轻度心脏炎和LD性关节炎有效;中枢神经系统受影响的患者应静脉注射抗生素治疗。中华风湿病学推荐的治疗LD的经典方案如下。

1.1 早期局限性LD的口服药物 ①成人:强力霉素100 mg/次、1次/d，连续3～4周;四环素250～500 mg/次、1次/d，连续 3～4周;阿莫西林 250～500 mg/次、1次/d，连续3～4周。②儿童:阿莫西林40 mg/(kg·d)、红霉素30 mg/(kg·d)、青霉素G 25～50 mg/(kg·d)，均为分次口服，连续3～4周。

1.2 早期播散性LD和晚期LD的静脉注射药物①成人:三代头孢菌素头孢曲松2 g/次、1次/d或1 g/次、2 次/d，头孢氨噻 3 g/次、2 次/d，均为连续 2～4周;青霉素类青霉素G 2000万单位/d、分6次给药，氯霉素50 mg/(kg·d)、分4次给药，均为连续2～4周。②儿童:三代头孢菌素头孢曲松75～100 mg/(kg·d)，头孢氨噻 90～180 mg/(kg·d)，均为连续2～4周;青霉素类青霉素G 30万单位/(kg·d)、分6次给药，连续2～4周。

2 特殊LD的治疗

2.1 血清学检测抗体呈阳性、但无LD临床症状和体征 对此类患者，目前尚无可靠资料支持应用抗生素治疗。有美国学者将多西环素作为预防用药，而在欧洲仅需观察和等待。

2.2 并发难治性关节炎 对于LD并发的难治性关节炎存在几种假说。一种认为是持久性感染的病原体所致，一种认为是T细胞介导的免疫反应，治疗中是否需要使用长程抗生素仍有争议，但抗生素治疗仍然是治疗的基石已形成共识。目前欧洲建议在儿童和青少年中使用抗生素同时加用非甾体类抗炎药，以促进炎症缓解。每个疗程14 d，如果两个疗程的足量抗生素治疗无效，应关节内注射类固醇激素和使用改变病情的抗风湿药(DMARDs)。关节镜下滑膜切除术的病例亦有报道。

2.3 神经系统受累 在抗生素治疗不能奏效的情况下，可考虑给予短期糖皮质激素治疗，如泼尼松40～60 mg/d，病情缓解后逐渐减量。目前，糖皮质激素已被建议用于贝尔氏麻痹，尚未发现有不良反应的报道。但对于不明原因的面瘫应谨慎选择激素治疗。

在某些情况下抗生素的疗效欠佳甚至无效，主要原因可能为伯氏疏螺旋体在组织中的持续存在，其他原因包括感染阶段造成的组织不可逆性损伤或由此诱发的自身免疫反应;另外一个重要原因为误诊。

3 慢性LD的治疗

慢性LD是指被确诊为急性LD的患者，经标准疗程的抗生素治疗后病情仅部分恢复，可能还有持续的长期症状，包括慢性疲劳、纤维肌痛、神经性疼痛(头痛，偏头痛，三叉神经痛，神经根型颈椎病，脑病，颅神经麻痹，腕隧道/尺神经病变)、胃肠功能紊乱(肠易激综合征，炎性肠道疾病)、泌尿生殖系统疾病(间质性膀胱炎)、妇科疾病(性交痛，神经痛)、心脏疾病(肋软骨炎，心包炎，心悸)、心因性疾病(抑郁症，精神病，强迫症，焦虑相关的疼痛)、内分泌失调(更年期提早，月经失调，生长激素水平低下，垂体功能衰竭)和眼科障碍(结膜炎，葡萄膜炎，视网膜炎，视神经炎)。这些“后遗综合征”的治疗目前尚有争议，大多数文献认为慢性LD的表现往往并非由持续存在的感染所致，再进行长期或联合抗生素治疗并无太大意义。各种途径的综合作用可能是导致慢性LD 的原因，如IL-1、IL-6、TNF-α、一氧

化氮及其代谢物等可产生自由基和氧化应激，破坏细胞膜、线粒体和神经细胞。一般推荐下列综合治疗:①营养支持:主要措施包括静脉注射免疫球蛋白、进地中海饮食(水果，蔬菜，鱼，全谷类)或低碳水化合物饮食、少吃多餐，可能有助于减少炎症反应与代谢综合征的发生。②止痛:首选非甾体类抗炎药，可以加用选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、含或不含阿片类止痛药物。③改善睡眠。④消除环境诱发因素:对轻症患者加强心理支持与行为指导，鼓励其适当参与社会活动;对重症患者应加强生活上的照顾和护理。目的是尽可能保持患者的认知和社会生活功能，确保患者的安全，以减缓其精神衰退。⑤适当锻炼:建议通过冥想、瑜伽或太极等手段减轻心理压力。

4 LD的预防

4.1 常规措施 美国学者的一项研究发现，单剂量200 mg的强力霉素可使87%遭受硬蜱叮咬的患者得以避免发生LD，但前提是只有在发现硬蜱叮咬后即刻使用才有效。重组的外表蛋白A疫苗具有良好疗效和耐受性。蜱虫还传播其他感染性疾病，比如田鼠巴贝虫、人粒细胞埃里希体等。

4.2 疫苗 动物和人感染了LD疏螺旋体后会产生特异性保护抗体。目前动物研究已证实，伯氏疏螺旋体重组蛋白，尤其是某些重组外膜表面蛋白(rOsp)，如rOspA、rOspB和rOspC可诱导机体产生具有高滴度、免疫保护作用的抗体。针对LD的一个实验动物模型发现，给小鼠接种rOspA后可在宿主体内发挥抗体介导的疏螺旋体杀伤作用和在硬蜱体内于疾病传播前破坏致病菌，从而防止伯氏疏螺旋体的感染。相关的临床实验证实，rOspA具有免疫原性和良好的耐受性，随后两项大型的临床实验已证实 rOspA疫苗的效力。1998年12月，美国FDA批准rOspA上市，临床研究表明，在经过3次注射后该药物可产生75%的预防效果，但其免疫效果却不能持久;毒副作用包括注射局部不适感、自限性全身反应，偶有超敏反应的报道;耐受性及安全性良好，到目前为止尚无证据表明疫苗会引起神经疾病，或使LD性关节炎加剧及在有或无LD病史的受试者中引起关节炎。