Onodi气房骨折外伤性视神经病鼻内镜下视神经减压术7例报告

张 攀,练 状,程泽星,魏毅玲

(江苏省扬州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏扬州,225000)

颅面外伤引起的视神经损伤,近年来随着鼻内镜技术的发展,视神经管内侧壁的骨折常选择鼻内镜下经鼻腔视神经减压术。本院自2005年开展此类手术18例,其中7例经影像学检查及术中所见判断为Onodi气房骨折所致视神经损伤,发现其损伤和预后有一定特点。现报道如下。

1 临床资料

本组7例患者均为男性,年龄35～52岁,平均38.3岁;均为单眼外伤,左眼5例,右眼2例;6例外伤原因为交通意外,1例为硬物撞击颞部;进行鼻窦眼眶CT冠状位、水平位检查,确定视神经管骨折部位在于最后筛房外侧,即Onodi气房骨折,CT上可见骨折片碎裂成角明显,骨折片明显对视神经压迫,7例患者均同时伴有眶纸样板骨折、内直肌肿胀;术前查体:患侧眼睑肿胀淤血,6例无光感,患眼直接对光反射消失,间接对光反射存在,瞳孔散大,1例可见眼前指动,所有患眼未见视网膜水肿、渗出;2例患者伤后1 d内手术,4例患者伤后3 d手术,1例患者伤后7 d手术。

所有患者伤后1 d内都给予大剂量糖皮质激素,地塞米松0.5 mg/(kg·d),连续用药至术后第5～7天,并逐步减量;同时使用三磷酸胞苷二钠、甲钴胺等神经营养剂及抗生素手术前后治疗;部分患者使用鼠神经生长因子治疗。

所有患者在全麻下手术,手术中鼻腔内加1%丁卡因、1∶10000盐酸肾上腺素棉片局部表面麻醉和1%利多卡因、1∶100000盐酸肾上腺素局部浸润麻醉。0°镜下切除钩突,开放前筛,并切除部分眶纸样板,行眶减压术,开放后筛后,清除筛窦内积血及碎骨片,循眶尖向后可见视神经管位于后筛气房内,均为管型,解剖位置明确。内镜下可见骨折成角严重,大部均刺入视神经管内,但骨壁较薄,以鼻用金刚石磨钻(美敦力XPS 2000动力系统)轻磨数下,即可磨除骨质,磨除范围为视环(optic ring)及全管段内侧骨质,应超过管周径1/2,小心去除残余的破碎骨片,切开视神经鞘膜及视环,并切开眶尖隔膜,疝出少量眶脂肪。筛窦内松松填塞明胶海绵,并注入先锋类抗生素及甲基强的松龙溶液,鼻腔内填塞高膨胀海绵,2天后取出高膨胀海绵,明胶海绵待其自然吸收或排出,术后给予积极心理护理。所有患者未出现颈内动脉出血、脑脊液鼻漏、眼眶感染、颅内感染等术中、术后并发症。

术后随访3～9个月,6例无光感患者视力无改善,1例患者视力由眼前指动恢复至0.3。

2 讨 论

在发育良好的最后筛房,视神经管可能全管或管的前半截与之外侧壁毗邻,并向气房突入形成隆起,称为视神经结节,该最后筛房称为Onodi气房。李源等对100具颅骨的观察发现Onodi气房的出现率为48%[1],李吉平等解剖16侧视神经管发现视神经管的内侧的毗邻关系比较复杂,有3种毗邻类型,其中8侧(50%)前部为后筛窦,后部为蝶窦,5侧(31%)全为蝶窦,3侧(19%)全为筛窦,1侧视神经管部分裸露于蝶窦[2]。

视神经分球内段、眶内段、管内段及颅内段。管内段视神经鞘膜与骨膜紧密融合在一起,视神经在骨管内无移动余地。因此,颅面闭合性外伤时视神经管段最易遭受损伤。视神经损伤从性质上一般分为视神经挫伤、视神经鞘膜下出血、视神经断裂伤和撕脱伤等。前两种损伤,如果能得到及时恰当的治疗,都存在恢复或部分恢复的可能性,而断裂伤则无法恢复。一旦骨管骨折或神经受损,便可发生缺血、水肿、压迫坏死的恶性循环[3]。一般来说筛房的骨壁较薄,蝶窦的骨壁较厚,在视神经管骨折的情况下,Onodi气房壁菲薄,骨折碎片成角明显,常常刺入视神经管内,因而可能对神经的损伤更为严重,这也许能说明本组7例Onodi气房骨折致视神经损伤患者有6例无光感,1例视力仅眼前指动。

目前鼻内镜下神经减压术已是较为成熟的手术,1998年史剑波即等[4]报告14例患者中9例术后视力有明显提高,Kountakis等[5]2000年报告大剂量激素治疗无效的23例外伤性视力障碍患者中,l7例采用鼻内镜视神经管减压术合并激素治疗,14例(82%)视力得到改善,认为激素加手术的方法明显优于单纯激素治疗。

本组手术中Onodi气房骨折解剖位置明确,隆起突出,不易与颈内动脉混淆,但即使手术中减压很成功,其术后疗效也不令人满意,有效率仅14%,不但远低于李娜[3]所报道的无光感患眼术后有效率56.36%,谢民强[6]所报道的无光感患眼术后有效率25.9%～41.2%,以及暨南大学报道的术后有效率66.7%[7],也低于同一时期本科室所行其他非Onodi气房骨折视神经减压术患者(总有效率63%,无光感眼33%)。是否Onodi气房骨折移位明显因而对视神经直接撕裂伤较重,因而视力损伤严重;即使进行了视神经减压术,也往往因神经受到直接损伤而预后较差。

[1]李 源,叶 进.视神经减压术[A].见:韩德明.耳鼻咽喉头颈外科学分册[M].北京:中华医学电子音像出版社,2006:210.

[2]李吉平,王家东,金晓杰,等.经鼻视神经减压术相关的内镜解剖学研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,23(2):52.

[3]李 娜,张念凯,田 英,等.鼻内镜下视神经减压术治疗外伤性视神经病72例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(3):181.

[4]史剑波,许 庚,李 源,等.经鼻内窥镜视神经管减压术的初步报告[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(4):225.

[5]Kountakis Se,Maillard A A,El-Harazi Sm,et al.Endoscopic optic nerve decompression for traumatic blindness[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123:34.

[6]谢民强,龙 镇,李仲汉,等.外伤性视神经损伤经鼻内镜视神经减压手术时期选择及疗效观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(3):197.

[7]刘燕清,曹庆松.鼻内镜下视神经管减压术治疗外伤性视神经病的护理体会[J].实用临床医药杂志,2009,5(6):15.