锁定加压钢板、交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折疗效比较

张 磊，董启榕，顾 军，孙春光

(苏州大学附属第二医院，江苏苏州215006)

胫骨骨折有很多种治疗方法，其中带锁髓内钉具有符合生物力学接骨特点及闭合整复不破坏骨折端的血液供应等优点。而锁定加压钢板为为解剖形设计，符合胫骨的解剖形态，不剥离骨膜，对骨折端血运破坏少，最大程度的保留骨折端的血运，保护骨折端的软组织，有利于骨折的愈合［1］。2009年5月～2010年8月，我们分别采用锁定加压钢板和交锁髓内钉内固定术治疗胫骨骨折各30例，现比较其疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 60例胫骨骨折患者，其中男38例，女22例;年龄18～55岁。均为闭合性骨折。随机分为A、B组，各30例。

1.2 手术方法 A组采用锁定加压钢板内固定术治疗。在C臂X线监视下手法复位骨折，恢复下肢力线、长度及旋转畸形。如整复不良，可在骨折部位局限性切开，在尽最大可能不损伤骨折部位的骨膜的情况下，先将骨片或骨折端用拉力螺钉复位和固定，累及关节面的要力气恢复关节面的解剖复位。根据胫骨骨折的性质、骨折线的长度选择所需长度的锁定钢板，要求骨折近端有3～4个钉孔的长度。之后在内踝处作一长2 cm切口，深至骨膜外，用骨膜剥离器在深筋膜和骨膜之间作一隧道，将锁定钢板自切口插入，经骨折部位至骨折近端，电钻依次钻孔，两端各置入3枚锁定螺丝钉将骨折远近端主骨块固定。B组采用交锁髓内钉内固定术治疗。患者取仰卧位，屈髋70°～90°，膝关节屈膝120°～135°。沿髌骨下极到胫骨结节间髌韧带内侧纵行切口，长约4 cm，暴露胫骨结节，在胫骨结节近端钻开髓腔，沿骨干轴线进行扩随，先用8 mm专用扩髓器逐级扩大髓腔，扩大到比选用的髓内钉大2 mm，以利髓内钉置入。将髓内钉缓慢打入骨折远端，安装锁定瞄准器，先上骨折远端2枚锁钉后，向近端转拨髓内钉使骨折端加压或纠正分离。再上近端2枚锁钉，行静力型固定。

术后两组均不需要外固定处理，48 h拔除引流管，14 d后拆线。术后第3天起即开始患肢的功能锻炼，4周开始扶拐逐渐下地行走，2个月后复查X线片骨折端有骨痂行成时，逐渐增加负重。

1.3 疗效评价方法 疗效评价依据王旭生等［1］疗效评价标准。双侧小腿等长、膝关节屈曲度差20°以内、踝关节伸屈度差10°以内，X线片示解剖复位或成角＜5°为优。患肢缩短＜1 cm，膝关节屈曲度差21°～35°、踝关节伸曲度差10°～15°，X线片示侧方移位＜1/4骨折面，成角在5°～10°为良;达不到上述标准者为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件。数据以±s表示，组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均获成功。术后X线片显示基本达到解剖复位，断端无成角及分离现象，无骨折延迟愈合和不愈合发生。随访时间12～24个月，平均16个月，两组均无内固定松动和断裂发生，肢体无短缩、膝踝关节伸曲功能恢复良好。A组优28例、良2例、差0例，优良率100%;B组分别为26、3、1例和97%。两组优良率相比P＞0.05。

3 讨论

胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。正常胫骨干并非完全平直，而是有一向前外侧形成10°左右的生理弧度。胫骨干中上段略呈三角形，中下段略呈四边形，中下交界处较细弱，是骨折的好发部位。胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。其中胫腓骨双骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少［2］。胫骨的营养血管从胫骨中上三分之一交界处进入骨内，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔。在中下三分之一的骨折使营养动脉损伤，供应下三分之一段胫骨的血循环显著减少;同时下三分之一段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少因此下三分之一段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。因而胫骨中下段骨折手术方式应选择对骨折端的血运和软组织影响最小的内固定物［3］。

近年锁定加压钢板内固定广泛应用于各种骨折，锁定钢板具有利于闭合插入、通道位于肌肉下骨膜外、解剖形设计、钉板锁定机制等优点［4］，避免了剥离骨膜，极大地保护了骨折端的周围血运。锁定加压钢板内固定不用打开膝关节，减少膝关节损伤的机会，避免髓内钉组并发膝关节疼痛的机会。使用钢板治疗此类骨折时进针点疼痛减少，有利于消除股四头肌拉伤以及减少近端骨块的伸展畸形。钢板在透视下安装在骨折侧方，只要术中稍加注意一般不会出现术后外翻畸形［5］。其中胫骨远端锁定加压钢板远端薄而不均匀，有利于应力分散，符合生物力学要求，使钢板在保持足够强度的前提下克服胫骨远端软组织少而难以覆盖的难题，降低了钢板外露及感染的风险但由于加压钢板的压力不易控制，压力过大有可能造成骨折端压迫坏死，反而影响骨痂生长;坚固的钢板可使骨的生理应力消失，发生应力保护作用。骨皮质可因萎缩而变薄，拆除钢板后易发生再骨折。加压钢板厚度大，也容易压迫皮肤发生坏死，因此临床应用受到一定的限制［2］。

髓内钉内固定治疗胫骨骨折具有操作简单、对组织损伤小、一般不需要超关节的长期外固定、患肢负重时间早等优点，骨折平均愈合时间短，患肢功能恢复较快［2］。交锁髓内钉内固定为髓腔固定，胫骨的近端及远端都有锁钉防止骨折端的重叠、旋转、分离，固定坚固，骨折愈合率高。晚期可使骨折断端不断产生轴向加压作用，刺激骨痂的生长，从而促进骨折的愈合［5］。交锁髓内钉内固定适应证广泛，并发症很少。但手术中是否应扩髓尚有争议［6，7］。不赞成扩髓者认为扩髓易造成骨皮质的内层血流循环的破坏，造成血供丧失并加重软组织损伤，加之骨折两端的静力型固定，往往会造成骨折的不愈合和延迟愈合［8］。而赞成扩髓者认为，尽管扩髓对髓腔中的血运有破坏作用，但这些血运恢复很快，同时扩髓过程中产生的大量骨屑分布于骨折当中，起到自体植骨的作用，有利于骨折的愈合。并且扩髓后选用较大直径的髓内钉，能够增加固定的稳定性，有利于骨折的愈合［9］。本研究B组患者均扩髓，效果满意。此外，髓内钉固定后局部症状发生率较高。

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