氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼用于老年TVP术后患者PCIA效果观察

冯建伟，周树保，叶军明

(赣南医学院第一附属医院，江西赣州341000)

经尿道前列腺汽化电切术(TVP)已在临床广泛开展，但术后多数患者会出现膀胱平滑肌痉挛痛、手术创面疼痛等引起患者应激反应，导致患者血压升高，不利于患者术后恢复和手术创面止血，因此需要理想的术后镇痛以获得满意的预后。术后患者自控镇痛(PCIA)是较理想的解决方法。芬太尼是PCIA常用药物，但大剂量芬太尼会引起诸如恶心呕吐、头晕嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应。新型非甾体类抗炎药物(NSAIDs)氟比洛芬酯(凯纷)具有靶向镇痛作用，局部高浓度聚集直接抑制前列腺素合成［1］，同时提高痛阈，降低神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏感性［2］，少有前述芬太尼的不良反应［3］。2010年11月～2011年6月，我们观察了氟比洛芬酯复合小剂量芬太尼用于TVP术后静脉PCIA的镇痛效果，并将其与单用芬太尼者进行了比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择因前列腺肥大行TVP患者48例，年龄60～70岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准包括:有严重心脑血管疾病、严重的肝肾及血液系统功能障碍、支气管哮喘史、消化道溃疡史，对本研究所用药物有过敏史，长期使用麻醉性镇痛药，正在使用依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星的患者。随机分为A、B组，各24例。

1.2 术后PCIA及效果评价方法 所有患者均于术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常规监测心电图、血压、脉搏氧饱和度。采用腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因5～10 mg，麻醉平面控制在T10以下，硬膜外维持用1%利多卡因+0.375%罗哌卡因3～5 mL，术中输注平衡夜和胶体维持血容量。A、B组均采用常规方法进行TVP。术后均行PCIA。PCIA用药配方A组为枸橼酸芬太尼0.8 mg用生理盐水稀释至100 mL;B组为枸橼酸芬太尼0.4 mg和氟比洛芬酯100 mg用生理盐水稀释至100 mL。PCIA泵的参数设置为负荷量1 mL，背景剂量2 mL/h，单次追加剂量1 mL，锁定时间15 min。如果镇痛期间出现呼吸频率＜8次/min，SpO2＜90%，可用纳络酮0.4 mg静注拮抗。观察并比较两组以下指标:①疼痛强度:用疼痛视觉模拟评分(VAS)法量化。分别于术后2、4、8、12、24 h各对患者进行VAS 1次;②镇痛泵按压次数:在完成术后镇痛治疗时，记录镇痛全过程中对镇痛泵的实际按压次数;③不良反应:包括恶心、呕吐、头晕嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析或重复测量数据的方差分析;计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组术后2、4、8、12、24 h的VAS分别为(1.8± 0.3)分、(2.5±0.8)分、(2.3±0.6)分、(2.1±0.2)分、(1.7±0.5)分，B组分别为(1.9±0.4)分、(2.7 ±0.7)分、(2.2±0.5)分、(2.0±0.4)分、(1.8± 0.7)分，两组各时点VAS相比，P均＞0.05。A、B组PICA过程中镇痛泵按压次数分别为(8.0±0.4)次、(8.1±0.3)次，两组相比，P＞0.05。A组镇痛过程中出现恶心7例、呕吐4例、头晕嗜睡5例、皮肤瘙痒2例、尿潴留3例、呼吸抑制2例，B组分别为3、2、2、1、0、0例，两组比较，P＜0.05。

3 讨论

TVP术后后尿道创伤、放置三腔尿管、膀胱持续冲洗、血块等刺激膀胱三角区和膀胱颈等因素，可诱发阵发性膀胱痉挛，临床表现为耻骨区会阴部及尿道外口不适、尿意紧迫、肛门坠胀等，部分患者出现膀胱尿道阵发性收缩痛。患者膀胱痉挛导致膀胱内压力增高，膀胱内静脉回流障碍，膀胱颈及前列腺窝创缘反复被牵拉，不但增加患者痛苦，也可能增加继发出血，延长术后冲洗时间，不利于术后康复。前列腺增生症的患者年龄偏大，多伴有心脑血管及其他系统疾病。术后疼痛刺激可使血压、心率、血糖升高，合并高血压、冠心病、慢支、肺气肿等心肺功能较差及糖尿病的患者心脑血管意外的发生率增大，有效的术后镇痛对患者的恢复是非常必要的。

凯纷是一种新型NSAIDs，其镇痛效果是阿司匹林的50倍，与口服制剂相比避免了局部胃黏膜刺激等不良反应，而且起效更快，静脉注射后5～10 min即达峰值，半衰期为5.8 h。凯纷有显著的靶向性，可选择性地聚集在疼痛局部，疼痛局部药物浓度高，但在正常组织分布量极少，可以实现低剂量靶向治疗，故对各种疼痛的镇痛效果作用显著。由于手术创伤，受损组织会释放出疼痛介质和前列腺素(PG)。非甾体抗炎药可减少局部、脊髓和中枢的敏感性，抑制PG的生物合成从而减少痛觉冲动，达到镇痛作用［4］。本研究B组所有患者术后镇痛过程中多数为轻度疼痛，少数为中度疼痛，镇痛的满意度均在50%以上，两组VAS评分、自控镇痛按压次数均无明显差异，表明其镇痛作用明显。A组恶心、呕吐、头晕嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应较B组多，与张燕等［5］研究结果相似，说明凯纷靶向聚集的特性可减少阿片类药物的应用，从而减少阿片类药物不良反应的发生，安全性较高。楼怡等［6］认为1 mg/mL的氟比洛芬酯与芬太尼伍用可减少芬太尼在腹部手术中的用量达50%。有研究证实长时间的应用阿片类药物可激活疼痛促进系统(NMDA-NO-COX)，并降低了其镇痛作用，联合应用NSAIDs不易产生耐受性，并可增强其镇痛作用。

综上所述，氟比洛芬酯脂微球载体注射液镇痛作用明显，而且不良反应轻微，能有效解除前列腺电切术后膀胱痉挛和术后疼痛。氟比洛芬酯良好的镇痛效果和安全性，且不影响麻醉过程中大脑的正常血流量、氧合作用和麻醉状态患者清醒的优点，应该可以成为术前和术后静脉镇痛用药的新选择［7，8］。

［1］Takada M，Fukusaki M，Terao Y，et al.Preadministration of flurbiprofen suppresses prostaglandin production and postoperative pain in orthopedic patients undergoing tourniquet inflation［J］.J Clin Anesth，2007，19(2):97-100.

［2］段砺瑕，李晓玲.氟比洛芬酯注射液的药理作用及临床应用［J］.中国新药杂志，2004，13(9):851-852.

［3］Langford RM，Mehta V.Selective cyclooxygenase inhibition:its role in pain and anaesthesia［J］.Biomed Pharmacother，2006，60(7): 323-328.

［4］Ochroch EA，Mardini IA，Gottschalk A.What is the role of NSAIDs in pre-emptive analgesia［J］.Drugs，2003，63(24):2709-2723.

［5］张燕，赵延华，何振洲，等.氟比洛芬酯用于术后自控静脉镇痛［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(6):475-477.

［6］楼怡，蔡云彪.氟比洛芬酯用于腹部手术术后静脉自控镇痛的临床研究［J］.临床和实验医学杂志，2006，5(8):1186-1187.

［7］Hirota K，Fukushi S，Baba S，et al.Flurbiprofen does not change the bispectral index and 95%spectral edge frequency during total intravenous anaesthesia with propofol and fentanyl［J］.Eur J Anaesthesiol，2002，19(7):483-486.

［8］张林，刘伏友.人白蛋白对HK-2细胞FN、TGF-β1、IL-6分泌水平的影响［J］.实用预防医学，2007，14(2):540-543.