运用《难经》“益精”理论治疗痴呆

贺燕勤 于顾然 南京中医药大学第二附属医院（南京 210017）

老年性痴呆最常见的老年变性疾病，主要表现为进行性全面认知功能损害。目前，国内65岁以上老年人老年性痴呆年发病率约为10‰，患病率为3.8～4.0%，并仍在逐年增长，对其进行深入研究具有重要的科学和社会意义［1］。中医总病机为脑减髓消，神机失用。现代研究认为可疑痴呆人群中最常见的为肾虚证，较常见为痰浊及血瘀证。记忆和智能损害与肾虚与痰浊有关。肾虚为本，痰浊血瘀为标［2-5］。于顾然主任医师从医二十余年，运用《难经》“损其肾者益其精”理论治疗痴呆，积累丰富的经验，现将其总结如下：

1 病机探讨 《灵枢·海论》：“脑为髓之海”，“髓海有余，则轻劲多力，自过其度”。清代汪昂曰：“人之精与志 ，皆藏于肾 ，肾精不足 ，则志气衰 ，不能通于心 ，故迷惑善忘矣。”汪昂·《本草备要》云：“人之记忆皆在脑中，小儿善忘者脑未满也，老人渐健忘者，脑渐空也”。《难经》谓“……其左者为肾，右者为命门。命门者，谓精神之所舍，元气之所系也。”可见，肾或命门亏虚，肾精不足，则髓海空虚，使人善忘。

现代对于AD或认知障碍中医证型研究，国内曾做过多方面探索。研究认为可疑痴呆人群中最常见的为肾虚证，较常见为痰浊及血瘀证。记忆和智能损害与肾虚与痰浊有关。肾虚为本，痰浊血瘀为标，中医多从补肾精论治痴呆［2-5］。

2 治法方药探讨 痴呆肾虚是关键，痰浊血瘀是病理产物。治疗以益肾为主，兼以化痰活血。于顾然主任根据《难经》理论：“损其肾者益其精……，精亏则髓枯骨痿，必益其精而髓自充。……精不足者，补之以味”。采用五子衍宗丸化裁以补肾益精，进而使髓海得生。以当归芍药散以活血化痰，去除病理产物。根据标本侧重加减化裁。

3 结合病程，分清标本论治 于主任将痴呆疾病病程、发病年龄与中医辨证有机结合起来，认为病程短、发病年龄轻多表现为痰瘀为主，肾虚较轻；而病程长，发病年龄长，多为肾虚证为主。治疗上病程短，发病年龄轻，加强活血化痰，兼补肾益精；病程长，发病年龄长，多以补肾益精为主，兼化痰化瘀。

4 验案举例

4.1 年龄轻起病，病程短，痰瘀重，勿忘补肾益精 诸某，男，33岁，因“行为异常记忆力下降1年余”就诊；患者理科硕士学历，从事数理统计，单位派其到美国学习一年回归后，同事和家人发现其原来从事的工作不能胜任，语言重复，自言自语，随身皮包内装满垃圾，易怒，爱和家人吵架，多疑；至北京某三甲医院神经科住院治疗，查头颅MRI示：脑萎缩，以额颞叶明显。MMSE：20分；腰穿脑脊液：1433蛋白阳性。怀疑克雅病可能，治疗未见好转出院。2006年10月至南京中医药大学附属医院神经内科就诊。根据患者以行为异常为主要表现，伴有失用、言语障碍，核磁共振显示以额颞叶萎缩为主，ApoE基因型：2／3；考虑患者西医诊断为：额颞叶痴呆（Pick病）。舌质暗苔薄，脉沉细。中医诊断：痴呆；痰瘀标实为主，兼有本虚。治疗以当归芍药散加五子衍宗丸化裁；方药：炒当归15g，茯苓30g，白术、海风藤、红参 （单煎）、菟丝子、蛇床子、覆盆子各10g，黄芪、熟地黄、山药各20g。治疗至今5年，患者可正常上班，生活自理，MMSE评分：24分，每周正常门诊就诊服中药。

按：克雅病由朊蛋白病毒引起，可与食用染病疯牛有关，痴呆进展迅速，2年内死亡。本患者虽有出境经历，主要表现行为异常、失用，影像以额颞叶萎缩为主。考虑为额颞叶痴呆。研究显示［6］：行为异常为主要表现的额颞叶痴呆是年轻痴呆发病的常见原因，平均生存时间从诊断开始算起为4.2年，从症状开始算起为7.4年。本患者从出现症状至今已6、7年，经中药补肾益精，化瘀益气治疗，目前可上班，虽然不能从事复杂工作，生活可自理。可见中药在延缓该病进展，延长生存时间，提高生存质量等方面有独特优势。虽然本病临床病程短，痰瘀重，但绝不可忽视补肾益精。

4.2 老年痴呆，年龄大，病程长，补肾益精，兼益气化瘀：

胡某某，女，80岁，2009年5月初诊。患者记忆力下降10余年，经常迷路，忘记物品放的位置，怀疑子女将故意将物品藏起来，与家人吵闹。不能自行外出。就诊时查体：记忆力下降明显，理解力尚可，定向力、计算力下降，舌淡苔薄，脉细。APOE基因检测：4／3基因型。MMSE评分：19分；头颅 MRI示：脑萎缩。西医诊断：阿尔茨海默病；中医诊断：痴呆（肾虚髓海不足）。治疗补肾益精生髓。处方：红参 （单煎）、菟丝子、蛇床子、覆盆子、白术各10g，炒当归15g，茯苓30g，黄芪、熟地黄、山药各20g。患者烦躁，入睡困难，加代赭石15g，酸枣仁20g，麦冬、龟版胶（烊化冲）各10g。加减治疗2年半，目前每周门诊随访治疗。情绪及身体状况明显好转。记忆力下降稍好转，可与老人打牌，在家生活能自理，MMSE评分：21分。

按：阿尔茨海默病多60岁以后发病，起病隐袭，开始有易忘事症状，常被家人误认为是老年人常见现象。就诊时，症状已很重，影像显示脑萎缩明显。目前，西医尚无针对病因治疗的药物。中医补肾益精可延缓病程进展，提高生存质量，改善认知功能。本病尚不能完全治愈。现代医学研究认为，本病与遗传基因突变有一定关系。ApoEε4基因型，是阿尔茨海默病易感基因。易感基因的突变，中医认为其属于先天禀赋不足，肾主先天，是故属肾精不足。因此，中医治疗上，强调补肾益精，根据兼夹痰瘀轻重加减。于主任根据《难经》理论“损其肾者益其精”，以五子衍宗丸、当归芍药散加减，组成三子饮治疗阿尔茨海默病，临床上积累丰富经验。

［1］张振馨，ZahnerGE，RomanGC，等.中国北京、西安、上海和成都地区痴呆亚型患病率的研究［J］.中国现代神经疾病杂志，2005，5：156－157.

［2］张连城，张玉莲，张 权.从肾藏精论治老年痴呆［J］.中医杂志，2011，52（17）：1456－1458.

［3］秦红友，蒋林男，宋菊敏，等.补肾中药对拟痴呆小鼠大脑组织中γ氨基丁酸和谷氨酸含量的影响［J］.中医杂志，1998，39（8）：490－492.

［4］赵晓东，时 晶，房立岩，等.轻度认知损害的诊断、转归及其与中医证候的关系［J］.中华中医药杂志，2007，22（6）：379－381.

［5］魏翠柏，田金洲，贾建平.老年痴呆中医病因病机理论的认识与思考［J］.中华中医药杂志，2005，20（8）：496－498.

［6］Garcin B.Lillo P.Hornberger M.Piguet O.Dawson K.Nestor PJ.Hodges JR.Determinants of survival in behavioral variant frontotemporal dementia［J］.Neurology，2009，73（20）：165.