改良阑尾切除术370例临床分析

蔚玉明，王 军，刘来平，李东田

(临朐县辛寨中心卫生院，山东临朐262610)

阑尾切除术是基层医院普外科最常见术式之一，现行的阑尾切除手术无论开腹还是腹腔镜方式，均将部分阑尾残端及大量异物保留于患者体内，术后易出现切口感染、慢性腹痛等并发症。2006年1月～2011年7月，我们对370例患者行改良阑尾切除术——无异物全阑尾切除术［1～4］，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期于我院行阑尾切除术的患者370例，男182例，女188例;年龄4～74岁。原发疾病均为急性阑尾炎，病程1～4 d，均无弥漫性腹膜炎。

1.2 手术方法 均行改良阑尾切除术即无异物全阑尾切除术:①顺皮纹钝性开腹:以麦式点为中心顺皮纹方向切开皮肤，用手指钝性分开皮下脂肪组织，止血钳顺腹壁肌层顺肌纤维方向钝性分开，切开腹膜外翻保护切口。②全阑尾切除:切断阑尾系膜，近端用3-0化学可吸收线结扎;手术刀在阑尾根部环形切开浆肌层露出黏膜层，轻轻上提阑尾，使处于盲肠壁内阑尾黏膜全部自动向外脱出，直止血钳根部钳夹住此黏膜，贴止血钳远侧缘切断黏膜，切除包括阑尾盲肠壁内阑尾黏膜在内的全部阑尾，暂不松开止血钳，在此止血钳两侧盲肠壁上用3-0化学可吸收线行深达黏膜下层的连续缝合，松开并抽走此止血钳的同时收紧缝线打结，封闭盲肠切开缘，阑尾切除完毕。③抽出式缝合腹壁:用0号丝线以较周密的连续水平褥式缝合腹膜(与皮肤切口方向相同)，在切口两端自两侧前方组织顺其缝合方向向外穿出皮肤，稀疏水平褥式缝合腹内斜肌及腹横肌裂口(与皮肤切口方向呈60°交叉)，在切口中间从两侧前方组织同样方法向外穿出皮肤;使腹外斜肌膜裂口与皮肤切口方向呈30°交叉，以周密连续水平褥式缝合，在切口两端自两侧与腹膜出针对称位置向外穿出皮肤，切口两侧露出皮肤的第一针、第三针及第二针进出针互相对称，对应线收线打结，缝合完毕。

1.3 指标观察 术后随访半年，观察切口感染、愈合情况及并发症发生情况。

2 结果

本组仅有1例术后早期出现切口感染迹象，拆线后8 d切口即愈合;余患者切口均愈合顺利，无并发症发生。

3 讨论

3.1 部分阑尾切除术与全阑尾切除术 在组织解剖学上，阑尾黏膜延伸至盲肠壁内，而非停留在阑尾盲肠交界处［5］。现行的阑尾切除开腹术式或腹腔镜术式，均为于阑尾根部结扎，自结扎线远端切断阑尾，即保留了盲肠壁外的部分阑尾及盲肠壁内的阑尾黏膜，故仅为部分阑尾切除。术后残留的阑尾及黏膜很可能也存在感染，可引起术后腹部疼痛不适;常规开腹术式荷包缝合包埋的阑尾残端则可形成感染死腔，易引起术后腹痛不适、阑尾残株炎及残株肉芽肿甚至残株癌等多种并发症［6］。鉴于上述不足，笔者对传统阑尾切除术进行了改良:在阑尾根部环形切开浆肌层脱出盲肠壁内的阑尾黏膜，切除包括阑尾盲肠壁内阑尾黏膜在内的全部阑尾，封闭盲肠切开缘。此种改良后术式的优点是无阑尾残留、无荷包死腔。另外，阑尾是消化道类癌最好发的部位［7］，此部位癌肿术前无法与阑尾炎相鉴别，术后病理检查示直径＜2 cm、无远处转移及局部侵润的阑尾类癌行阑尾切除即可［8］。现行的开腹或腹腔镜术式阑尾切除术，由于保留部分阑尾残端，可增加阑尾类癌的术后复发。而行全部阑尾切除的改良术式则有利于预防阑尾类癌的术后复发;且因切除了可转化为阑尾类癌的位于阑尾黏膜的嗜银细胞，可消除术后发生阑尾类癌的可能性;可避免术后病理检查漏诊阑尾类癌及阑尾其他良恶性肿瘤的可能，便于术后及时对症处理。

3.2 术中异物问题 切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症。文献报道，创口内1个松脱的线结可使脓肿形成的最小细菌量降低1万倍以上，而扎紧一小片组织则可使引起感染的细菌量进一步下降［9］;丝线作为异物可引起组织过度增殖反应及排斥反应，并使局部组织的还原电位下降，有利于厌氧菌的感染［10］;术后腹壁过多丝线及线结是近期及迟发性切口感染的重要因素［11］，其中丝线可导致切口感染患者的切口长期不愈合及窦道形成，需彻底清除后切口才能愈合;腹腔内丝线作为永久性异物是术后腹腔粘连的重要因素［12］，过粗的缝线可形成腹部炎症性包块［13］;腹腔镜遗留钛夹可刺激腹膜引起术后腹痛，还可致辅助检查伪影而终生不能行磁共振检查［14］。另外，即使无切口感染，部分患者术后也可能出现线结排斥反应，引起不适。本研究显示，370例中仅有1例术后早期出现切口感染迹象，拆线后8 d切口即愈合。可能与改良术式有以下优点有关:腹壁切口拆线前无线结，拆线后无丝线，可显著减少术后切口感染发生率;即使发生切口感染，缝线可全部抽出，从而使感染迅速控制、切口快速愈合;术后3个月腹腔缝线即可被吸收，腹腔内不遗留异物。

3.3 手术安全性 对于传统阑尾切除手术后并发阑尾根部炎症水肿的患者，结扎或夹闭阑尾根部的丝线或者钛夹过松均易致肠内容物溢出，过紧则易致阑尾根部撕裂、脱落及肠瘘;而常规荷包缝合因跨越较多未切除组织缝线张力高，易拉裂炎症水肿的盲肠壁而导致肠瘘。本研究显示，370例患者中369例切口愈合顺利，无切口疝及切口裂开等并发症发生。提示改良阑尾切除术式安全性高。可能原因为改良术式具有下列特点:①全阑尾切除后盲肠切缘内无组织阻碍，缝合时张力低，不易拉裂炎症水肿的盲肠壁;术中行黏膜外单层吻合，肠切缘各层组织对合准确性高、黏膜层无缝线压迫，有利于肠切口愈合［15］;肠道吻合后术后 7 d 吻合口已愈合［16］，化学可吸收线行肠道单层吻合可有效预防肠吻合口瘘发生［17］。②腹壁切口小，腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌相交处的肌纤维沿顺纤维方向分开，麻醉效果消除后自动恢复张力，肌纤维裂口术后自行闭合;加之此切口为撕拉式，几乎不损伤神经，可保持腹壁完整性，使患者具有极强的抗切口裂开及切口疝的能力［18］。③筋膜愈合速度快于皮肤［19］，术后7 d 腹壁切口愈合后抽出缝线可使愈合更加牢固。

综上所述，改良阑尾切除术可明显减少切口感染及术后并发症发生，值得临床借鉴。

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