经X-Tube行PLIF内固定术治疗青壮年单节段腰椎间盘突出症疗效观察

(山东省千佛山医院，济南 250014)

目前腰椎退行性变发病日趋年轻化，以往对于青壮年腰椎间盘突出患者采用传统单侧神经根减压椎体间植骨融合(PLIF)手术治疗，部分患者残留顽固性腰背部疼痛，影响临床疗效［1］。2009年5月～2010年8月，我们对11例青壮年单节段腰椎间盘突出症患者采用可逐级扩张通道系统(X-Tube)行单侧PLIF内固定术，近期疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组11例，男4例，女7例。年龄23～39岁。其中L4～5椎间盘突出6例，L5～S1椎间盘突出5例。患者均为单节段的椎间盘突出症的患者。临床表现为不同程度的腰背痛和单侧下肢根性症状，经常规保守治疗3个月无效。术前视觉疼痛评分(VAS)为(6.7±1.8)分，功能障碍指数(ODI)［2］评分为(44.3 ±6.7)分。术前均常规行腰椎X线、CT和MRI检查，排除腰椎其他疾病。

1.2 手术方法 所有患者均采用全麻，俯卧位，经X-tube行PLIF内固定术。C臂X线透视下确定并标记腰椎病变节段椎间隙及病变侧上、下椎弓根位置。于病椎间隙上下关节突关节即中线旁2.5～3 cm处健侧做2.5～3 cm纵行皮肤切口，剪开胸腰筋膜。钝性分离骶脊肌，导针放置在切口中央，沿导针逐级置入扩张套管，逐渐分开肌肉纤维。选择适宜深度的可扩张套管置入术区，置入25 mm的 XTube，扩张工作套管，来回倾斜移动使Tube边缘与上、下两个关节突关节平齐，工作套管中央位于椎板间隙，游离臂将Tube锁定在手术床上。电刀剥离清理残留于术区内的软组织，双极电凝充分止血，充分显露椎板间隙及关节突关节。常规人字嵴定点开口，扩口后置入短尾定位导针。C臂X线透视确定定位针位置后拧入椎弓根螺钉放棒后固定。患侧同法充分显露椎板间隙及关节突关节。常规人字嵴定点开口、扩口后置入短尾定位导针。C臂X线透视确定定位针位置，拔出导针并用骨蜡填塞开口处止血并标记。于患侧切除上一锥体的下关节突，椎板咬骨钳咬除病变节段上、下部分椎板及少量上关节突，咬除黄韧带，充分减压患侧侧隐窝及神经根管，辨认患侧神经根。将健侧固定的钉棒系统适当撑开，于患侧用神经拉钩将神经根及硬膜牵向中线，采用髓核钳及刮刀常规充分处理髓核及椎体软骨终板，保留终板的骨质。将咬除的椎板及关节突的骨质修剪成碎粒后通过注射器植入椎间隙前方6 mL左右并夯实，再斜向插入大小及高度适宜的充填自体骨(取自咬除的椎板及关节突的骨质)碎屑的长方形椎间融合器，使融合器后缘位于椎体后缘前方2～4 mm。于患侧已标记的椎弓根入口放置钉棒，将健侧钉棒松开后拧紧双侧钉棒系统并给予适当加压。充分冲洗切口后，取出扩张工作套管，患侧根据出血情况留置引流管。

1.3 术后处理 术后24 h拔除引流管，X线检查内固定位置满意，固定可靠后，根据患者情况于术后1～2 d佩戴硬质腰围或支具下床活动，术后12周内需戴腰围保护，避免大幅度腰部屈伸、旋转运动。

1.4 疗效评价方法 记录患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地时间。患者术后门诊定期复查腰椎正侧位X线片。按照VAS评价腰椎疼痛情况，ODI功能障碍评分评定腰椎功能。Bndwell法评价腰椎融合情况，分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级:腰椎完全融合并伴有骨小梁重建;Ⅱ级:融合间隙无变化，未完全重建但无透明带出现;Ⅲ级:融合间隙无变化但出现透明带;Ⅳ级:没有融合。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件。数据比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术顺利，手术时间为145～170 min，平均150 min;术中出血80～140 mL，平均100 mL。术后引流量为60～120 mL，平均87.6 mL。患者下地时间为术后1～2 d。术后随访9～12个月。术后5 d及3、9 个月 VAS分别为(3.4 ±0.6)、(2.1 ±0.9)、(1.3 ±0.4)分，与术前比较，P均 ＜0.01。术后3、9个月 ODI功能障碍评分分别为(19.1 ±0.9)、(15.3±0.4)分，P均＜0.05。术后9个月腰椎融合程度:Ⅰ级6例，Ⅱ级5例。

3 讨论

腰椎术后的功能恢复是青壮年腰椎间盘突出症患者的治疗目的。传统PLIF需要切除椎体的大部椎板、棘突、棘上及棘间韧带，破坏了脊柱后柱骨—韧带复合体结构，术后增生的瘢痕组织可造成硬脊膜粘连和新的脊髓压迫症状，术后腰痛的发生率显著增加，这些都直接影响了患者术后的功能恢复。经X-Tube行PLIF内固定是在通道系统的帮助下经后侧旁正中骶棘肌肌间隙入路，避免了后路正中切口对骶棘肌止点的剥离，减轻了对肌肉的损伤。有学者［3］采用 Sextant系统内窥镜下行 PLIF，取得了良好的临床疗效。应用管状牵开器和经皮螺钉置入可明显减少椎旁肌的剥离［4］，有学者研究认为，内镜下行PLIF较开放PLIF的临床效果近似［5］，这为应用X-Tube行PLIF内固定治疗青壮年椎间盘突出症提供了理论基础。

经X-Tube行PLIF内固定术中出血少、组织损伤小、术后引流量少，患者术后可早期活动，住院时间短，功能恢复快。国外学者曾采用经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)治疗腰椎间盘突出症，其虽然避免了PLIF术中对神经根和脊髓的牵拉，并保留了脊柱后方骨—韧带复合体结构，但由于入路的限制不能给予中央椎管充分减压，上位神经根损伤是其主要风险［6］。经 X-Tube所采用的入路介于 PLIF与TLIF之间，对于L2～S1节段单节段椎间盘突出症患者均可适用。术中需切除单侧下关节突、部分上关节突和一侧上下椎板的一部分，给椎管和神经根管进行充分减压，采用椎体融合术并以双侧椎弓根螺钉固定以保证椎体间的稳定、促进椎体间融合［7］。也有学者认为［8］，单侧植入融合器及椎弓根螺钉固定比双侧植入明显减少了手术操作时间、出血量和感染的发生率率，术后患者腰椎功能恢复快，但笔者认为，双侧椎弓根螺钉固定不会增加太多手术时间，且稳定性较单侧为高，为椎体间的骨性融合提供了更坚实的基础。本组患者术中出血少，术后引流量小，术后5 d、3、9个月VAS均优于术前，ODI功能障碍评分较术前明显改善，术后9个月腰椎融合程度为Ⅰ级6例，Ⅱ级5例，疗效较好，与相关研究［9］一致。

所以，我们认为，经X-Tube PLIF内固定术治疗青壮年单节段的椎间盘突出症，术中出血少、组织损伤小、患者住院时间短、功能恢复快，疗效确切。但由于该术式对器械及术者操作要求较高，其适应证选择应严格和谨慎［10］。

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