腔镜辅助或直视下颈部小切口甲状腺手术的临床体会

2012-04-13 08:31许志平姜子荣
实用癌症杂志 2012年4期
关键词:腔镜颈部微创

宋 彬 许志平 姜子荣

甲状腺腺瘤是甲状腺常见、多发的1种疾病,而且多数为年轻女性,治疗方法最有效、最直接的是手术。以往开放性手术,会在颈部留下5~8 cm的手术瘢痕,影响颈部的美观,给年青女性造成很大的心理创伤。我科自2009年11月~2011年2月完成腔镜辅助或直视下颈部小切口甲状腺手术(改良Miccoli)60例,取得预期的微创、美容效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来自我院肿瘤外科2009年11月~2011年2月收治的单发甲状腺瘤,术前均行甲状腺彩超检查提示为单发甲状腺瘤,电子喉镜检查声带活动正常,术中冰冻切片及术后石蜡切片病理检查均提示甲状腺腺瘤,共120例。随机分为微创手术组60例和常规开放手术组60例。微创手术组:男性2例、女性58例;年龄19 ~42 岁,平均31 岁;肿瘤直径1.5~4.6 cm,平均3.2 cm;60例中左侧28例、右侧32例。常规开放手术组:男性3例、女性57例;年龄21~41岁,平均32岁;肿瘤直径2.0~5.2 cm,平均3.8 cm;60例中左侧25例、右侧35例。

1.2 方法

微创手术组患者在全麻下,仰卧位,肩背部垫一薄沙袋或不垫任何东西。常规消毒、铺巾,在胸骨切迹上1 cm处切开2.0~3.0 cm的弧形切口,切开皮肤、皮下脂肪、颈阔肌,在其深面上下稍分离,用敷料贴保护上下切缘,防止灼伤。切开颈白线、分离颈前肌群、放入拉钩、向上提起。放入30度角的鼻窦镜,利用腔镜辅助下或直视相结合,用超声刀锐性分离腺叶上、下、左、右侧,建立1个可供操作的空间。提起下极超声分离,显露喉返神经,沿甲状腺固有包膜向上分离,超声凝闭,橫断甲状腺下、中、上血管,沿气管前分离峡部,横断之,将腺叶完整切除,保护好喉返神经、甲状旁腺。标本从切口拉出,送病理冰冻切片检查,报告为良性结节。冲洗创面,放置引流管,创面逐层缝合,皮肤用可吸收线皮内缝合。

常规开放手术组釆用胸骨切迹上1 cm处作5~6 cm的手术切口,切开皮肤、皮下脂肪、颈阔肌,在其深面锐性分离皮瓣,上至甲状软骨隆突、下至胸骨切迹。其余手术操作同上,也采用超声刀分离。

1.3 统计学方法

采用χ2检验。

2 结果

全部病例均未发生皮肤灼伤、皮下血肿、声音嘶哑、饮水呛咳、音调下降、手足抽搐等。切口均Ⅰ期愈合,2组间无显著性差异。

微创手术组手术分离、显露范围明显缩小,因而对患者实际创伤小。切口小、手术相关并发症和不适少,美容效果更好。

60例微创手术组:均顺利完成,无中转。手术时间90~120 min、平均100 min;岀血量20~50 ml,平均 30 m l。常规开放手术组:手术时间40~60 min、平均50 min;岀血量 20~60 m l,平均40 ml。2组手术时间比较,有统计学差异,P<0.05。2组出血量比较,无统计学差异,P>0.05。

术后48 h拔除引流管,住院时间5~7天。

3 讨论

腔镜辅助下甲状腺手术(Miccoli)在临床上已开展多年,有学习周期长的缺点[1]。而我们采用腔镜辅助或直视相结合的方法(改良Miccoli),术中操作与传统开放手术相差不大,对术者腔镜技术要求不高,能在保证安全的同时,大幅降低操作难度,大大缩短了学习周期,有经验的外科医生上手特别快,经过20~30例手术的学习周期,就可掌握该微创手术。本组由于例数局限,现手术时间偏长,平均100 min,较常规开放手术组平均50 min有显著差异,(P<0.05)。随着微创手术例数不断增多,手术熟练程度增强,术者间配合更默契,手术时间将会大大缩短。

在甲状腺的相关手术中,喉返神经损伤是常见的手术并发症,神经损伤类型有切断、结扎、电灼、钳夹、挫伤及牵拉伤等[2,3]。多数学者认为,喉返神经的术中损伤率应为 4% ~6%[4,5]。但微创手术在腔镜显像系统的放大作用下,解决了腔室内局部空间的适时三维微调问题[6],有利于喉返神经的显露和保护,同时也有利于其供应血管的保护。在甲状旁腺保护方面,应遵循在分离腺体背面时紧靠腺体。使用超声刀时应注意安全距离,0.5 cm[7]。本病例60例微创手术组均未岀现喉返神经、甲状旁腺损伤。

微创手术切口利用了人体颈部的自然橫纹,做2 cm的小切口。通过腔镜、超声刀的完美结合,使手术真正达到微创、几乎不岀血。微创手术组织损伤小、皮下剥离范围小,皮下血管保存完好,血流通畅,因此术后切口愈合好,提高了患者对切口的满意度。同时该微创手术变通性好,如果术中有中转开放的必要,仅需将切口延长即可,提高了手术安全性。

腔镜辅助或直视下颈部小切口甲状腺手术(改良Miccoli),医生容易掌握,对设备要求不高,创伤小,切口美观,中转手术快、容易,手术安全,并发症发生率与常规开放手术无差异,适合在基层医院广泛开展。

[1] 田志强.甲状腺疾病的腔镜治疗现状〔J〕.中华腔镜外科杂志,2010,3(2):199.

[2] Rove L,Jefi J,Brzezka M,et al.Airway complication after thyroid surgery:minimally invasivemanagement of bilateral recurrent nerve injuey〔J〕.Laryngoscope,2000,110:140.

[3] Wilson DB,Staten ED,Prinz RA.Thyroid reoperations and risks〔J〕.Am Surg,1998,64:674.

[4] 周建平.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防〔J〕.外科理论与实践,2007,12(4):345.

[5] 李进义,王存川.腔镜甲状腺手术时喉返神经损伤的预防〔J〕.中国实用外科杂志,2007,27(9):711.

[6] 顾 蓓.47例甲状腺手术方法改进以减轻切口疤痕的临床体会〔J〕.安徽卫生职业技术学院学报,2009,8(6):89.

[7] 何 伟.内镜下切除甲状腺腺瘤的临床体会〔J〕.中囯实用医药,2010,5(25):125.

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