○问 答

问:老年人药代动力学特点?

答:由于老年人机体功能减退,使药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄都发生改变。

(1)药物的吸收方面:随着年龄增长,机体有许多生理变化会改变药物从胃肠道吸收及非口服途径(肌内注射、皮下注射、皮内注射)的吸收。老年人胃肠道的生理与病理改变会影响胃肠道对药物的吸收,如胃酸缺乏及胃液pH升高,胃排空速度减慢,胃肠活动程度减少以及胃肠的肝血流减少。但是老年人中胃肠道功能正常者一般不存在吸收问题。

(2)药物的分布方面:老年人的机体组成成分、血浆蛋白结合率、组织器官的血液循环、体液pH以及组织器官与药物的亲和力等多有不同程度的变换,从而影响药物的体内分布。对各类药物的影响的情况不相同。有的分布增加,有的可能减少。老年人体内水分下降,脂肪随年龄增长而增加。导致脂溶性药物分布容积增大,而水溶性药物则相反。脂溶性较大的药物作用较持久。血清白蛋白减少,游离药物浓度较高。

(3)药物的代谢方面:老年人的肝脏缩小,肝脏血流量明显减少。对抗菌药物的代谢、灭活和清除功能降低,在老年人应用需经肝代谢的药物如氯霉素、利多卡因、普萘洛尔、洋地黄毒苷等药物时,有可能造成血药浓度增高、消除减慢,增加出现不良反应的可能性。

(4)药物的排泄方面:肾功能生理性减退。一般35岁以后每增1岁其内生肌酐清除率约减退1 ml/min,药物的清除半衰期延长,血药浓度比正常人高,故用药剂量需按肾功能减退程度调整。老年人的血肌酐值不能正确反映其肾功能状态,特别是超过442 μ mol/L(5 mg/dl)时更突出,应采取测定内源性肌酐清除率的方法更为准确。对于大部分或全部由肾排泄的药物,易在体内蓄积而造成中毒,老年人应用必须十分慎重,应相应减少用量。

——摘自:王虹,王彤.临床抗菌药物合理使用提要.江苏科技出版社,2009.

问:婴幼儿如何选用抗菌药物?

答:婴幼儿选用抗菌药物时,不仅要注意药物对病原微生物的作用,更应根据婴幼儿生理特点选择药物。

(1)宜选择具有良好的杀菌效果的药物。婴幼儿的药物选择,首选可以按照疾病的临床症状经验选药,必要时进行细菌学检查及药物敏感试验,并且还应考虑到药物在体内代谢特点。例如,肺炎球菌肺炎选用青霉素G,金葡菌引起的肺炎则选用耐青霉素酶的异唑类青霉素或红霉素;肠道难吸收的氨基酸糖苷类、制霉菌素,口服时仅作为肠道灭菌剂等。

(2)选择药物要适合患儿的生理状态。婴幼儿一些重要器官尚未完全发育成熟,在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化,同时对抗生素的消除能力较弱,易引起毒性。应避免应用毒性大的抗菌药物如主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时,必须进行血药浓度监测,个体化给药,以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者,不可选用上述药物。避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物,如可影响婴幼儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用。新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化,使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

对哺乳期母亲用药也要考虑对乳儿的影响,有些药物易通过乳汁分泌,例如红霉素、四环素,使乳儿产生过敏、溶血等反应。

(3)严格掌握适应证。对不明原因的发热,无细菌感染征象不宜应用。原则上根据分离获得的病原菌,参照药敏试验选用抗菌药物,但若经验治疗已获确切的临床效果时,则不必急于更改。若病原菌不明或单一用药难以控制的严重感染可联合用药,一般可用两种药物联用,过多药物的联合使用不但浪费,可增加不良反应的发生率,甚至可增加细菌耐药菌株的产生。

——摘自:王虹,王彤.临床抗菌药物合理使用提要.江苏科技出版社,2009.