维持性透析患者的胃肠道症状

董 睿 综述 郭志勇 审校

慢性肾脏病(CKD)发生率逐渐增高［1］，流行病学调查估算中国的 CKD患者已达 1.195亿(1.129～1.250 亿)［2］。

终末期肾病(ESRD)可有多种并发症(如糖尿病、冠心病等)，但胃肠道功能紊乱是其最常见的肾外慢性并发症［3，4］。维持性透析患者的胃肠道症状发生率更高，多数学者认为是尿毒症毒素所致，而缺乏足够的重视。本文就透析患者胃肠道症状的评估方法、发生率、相关机制及治疗作一简述。

胃肠道症状的评估

胃肠道症状可分为与胃肠道病变相关的器质性和多种因素(包括心理因素，内脏神经高敏感性及胃肠动力改变等)相关的功能性［5］。诊断器质性病变常需要内镜或病理检查，但因其有创伤性难以在透析患者中推广。实际上，功能性胃肠道症状发生率远高于器质性。功能性胃肠道症状受多种因素影响，且缺少标准的定义，如采用问卷方式评估胃肠道症状，不同研究者可能会得出完全不同的结果。目前由于缺乏诊断的金标准，国际上多采用一些评估功能性胃肠道症状的主观量表来评估维持性透析患者的胃肠道症状，如罗马标准和胃肠道分级评估量表等。

出于对功能性胃肠病(FGIDs)的重视，罗马组织于1989年首次创建了罗马标准，作为用于临床和科研的FGIDs分类体系，成为调整和更新该疾病诊断标准的核心力量，并不断追踪该病的最新研究成果，2003年更名为罗马基金会，迄今罗马标准已修订了 3 版［6，7］。

罗马Ⅰ委员会认为功能性消化不良(FD)表现为慢性或反复发生的上腹部的疼痛/不适，可以分为三个亚组:(1)溃疡样 FD;(2)动力缺乏样 FD;(3)非特异性FD。罗马Ⅱ标准对每个亚组的主要症状在罗马Ⅰ标准的基础上进行了修订。罗马Ⅲ委员会将FD进一步分为两个主要的类型，即上腹痛症状(EPS)和餐后痛症状(PDS)。FD也包括早饱和餐后饱胀感(与进餐量不平行)［8］。目前，已有大量学者采用罗马标准来评估ESRD和透析人群的胃肠症状。

胃肠道症状分级量表(GSRS)是一个自我管理量表，通过描述性指标确定为7级的李克特量表(Likert scale):1 分(无症状)，2(轻微)，3(轻度)，4(中等)，5(中等偏重)，6(严重)，7(非常严重)。该量表最初是用于面对面询问的分级量表，主要用于评估常见的胃肠道症状，随后被进一步修改成为一个自我管理的问卷［9］。其中的15个项目可以分为5个维度，分别是:腹痛(3个项目、反流(2个项目)、消化不良(4个项目)、腹泻(3个项目)和便秘(3个项目)。问卷中的问题都是针对最近2周症状的严重程度。每个维度的得分以该维度所有项目的平均分表示，最低1分，最高7分。

维持性透析患者胃肠道症状的分布及发生率

透析患者胃肠道症状十分常见，其总体发生率为32%～79%［10］。Strid等［4］的调查中纳入了未透析的ESRD、腹膜透析(PD)及血液透析(HD)三组人群，并与健康人群比较。PD患者的总体胃肠道评分高于健康对照，并且只有PD患者胃肠道反流症状评分较高，明显高于健康对照;同时发现PD患者较其他两组患者的反流症状和进食功能障碍更严重;HD患者的各项胃肠道症状评分亦高于健康对照组。基于上述结果，Mertz等［5］着重对HD和PD患者的胃食管反流症状和消化不良症状进一步评估发现，共112例PD患者和157例HD患者完成了问卷，PD组患者消化不良发生率明显高于 HD组(55%vs38%，P＜0.05)，PD组患者上腹部烧灼感、嗳气、餐后饱胀感和早饱现象更严重，而最常见的消化不良症状为嗳气和早饱，其次为上腹部烧灼感;HD和PD患者胃食管反流的发生率相近(27%vs 29%)，但PD患者的进食功能障碍明显高于HD患者，PD患者进食相关的胃肠道症状发生率高于HD患者。

Cano等［3］对完成罗马Ⅱ标准问卷的48例PD患者和100例HD患者的胃肠道症状分析发现，透析患者较门诊对照或社区对照更易出现腹痛、便秘;此外，透析患者也容易出现肠易激综合征样症状及功能性呕吐，许多透析患者都有功能性烧心和腹泻。具体而言，PD患者中轻泻剂的使用率以及肠易激综合征样症状发生率明显高于门诊对照或社区对照;HD患者腹痛、便秘、轻泻剂使用、嗳气、功能性呕吐和烧心的发生率均高于门诊对照或社区对照，且具有统计学差异。

本中心资料显示PD患者各种胃肠道症状的总体发生率为61.6%，而发生率较高的三种胃肠道症状分别为:进食功能障碍(43.8%)、胃食管反流症状(32.1%)以及消化不良(32.1%)［11］;HD 患者各种胃肠道症状的总体发生率为72.3%，而发生率较高的三种胃肠道症状分别为:腹痛(38.5%)、进食功能障碍(35.9%)、便秘(35.1%)。ESRD 患者中最常见的胃肠道症状包括:恶心，呕吐，腹痛、便秘和腹泻。

Anderson等［12］报道 44.7% 的 PD 患者有频繁的胃食管反流病(GERD)。Stojakowska等［13］通过对43例患者的观察证实GERD症状得分指数和标准化蛋白质代谢率无明显统计学相关，而和日间连续不卧床腹膜透析(CAPD)开始时间相关。

有研究者通过对122例PD患者和172例HD患者的比较发现，85%PD患者至少有1种胃肠道症状，而这个比例在HD患者中只占51%;和HD患者相比，PD患者的胃肠道症状更多与透析治疗相关(55%vs12%，P ＜0.001)，进食减少更明显(53%vs 14%，P ＜0.001)［14］。

近期有研究者发现，HD患者食欲下降、恶心、呕吐、腹泻的发生率分别为 24.3%、19.7% 、12.3%和3.5%。女性出现恶心、呕吐、食欲下降等症状的频率高于男性，而这种胃肠道症状的出现可以解释其相应的营养状态变化［15］。

许多患者在开始透析之后开始质子泵抑制剂(PPI)治疗从另一个方面佐证了上消化道症状在透析患者的发生率(PD vs HD，51%vs44%)［5］。

除了上述功能性消化道症状，上消化道器质性病变在 ESRD 患者中也很常见［16，17］。有研究发现在出现胃肠道症状的透析患者中，内镜检查为出血性胃炎者31.5%，出血性胃十二指肠炎26.3%，结节性胃炎 10.5%，息肉 10.5%［18］。

维持性透析患者胃肠道症状的相关机制

维持性透析患者胃肠道症状受以下因素影响:(1)透析方式:PD对消化不良和胃食管反流的影响较HD明显，可能涉及机械性和代谢性机制［19］。另有研究发现PD患者胃肠道症状发生率明显高于HD患者，且与PD的起始治疗相关［14］。(2)残余肾功能:本中心的研究显示，残余肾功能和胃肠道评分负相关，即患者残余肾功能越好，出现胃肠道症状的概率越小［11］。(3)肾衰竭时间:有研究发现胃肠道症状有随着肾衰时间延长而逐步增加的趋势［7］。而原发病、是否合并糖尿病、透析龄被认为与维持性透析患者的胃肠道症状无明显相关［11］。

维持性透析患者出现胃肠道症状的机制如下。

腹内压增加 PD治疗过程中随着PD液注入腹腔，腹腔内压力逐步升高，PD患者腹腔中注入2 000 ml PD液较干腹状态时，酸反流症状发作频率更高，同时伴有食管下段括约肌张力的下降［20］。更有研究提出PD是食管酸暴露的一项独立的病理生理影响因素［20］。这些发现可以解释开始PD治疗后出现的频繁的胃食管反流症状。

胃排空延迟 胃排空延迟在慢性肾衰竭(CRF)患者中十分常见，而透析治疗似乎进一步加重胃排空障碍［21，22］。2000 年，Van Vlem等［10］前瞻性地评估了非糖尿病患者(包括26例HD患者和27例健康对照)的胃排空情况结果发现，HD合并消化不良的患者较正常对照和HD未合并消化不良的患者胃排空明显延迟，胃动力较低的HD患者通常合并低白蛋白血症，但和血白蛋白正常的HD患者相比，在透析充分性和残余肾功能上并无明显差异。和HD相比，PD患者消化不良症状更多和胃排空延迟更明显［23］。Van Vlem等［24］发现胃排空延迟在以葡萄糖透析液的PD患者中更常严重，故认为这类患者胃排空延迟与透析液中的能量或(和)代谢活动的吸收增加有关，而非压力或容量依赖。肝硬化腹水患者表现出胃对固体食物的排空延迟，与腹水量的多少无明显相关。相反，PD患者的胃排空延迟是发生在腹腔中注满PD液时，而在干腹状态无明显胃排空延迟［25］。Bird等［26］发现20例 PD 患者中有9例出现胃排空延迟，并且独立于糖尿病状态，但胃排空情况和胃肠道症状之间无明显相关性。

上消化道病变 内镜检查发现ESRD患者消化道病变发生率高于普通人群［27，28］，并以糜烂和炎症为主，溃疡发生率相对较低，但两者之间无明确界限。HD患者中上消化道病变的发生率较高，但其机制不清，可能与HD过程中血流动力学的改变及肠系膜缺血有关［29］。

幽门螺旋菌(HP)感染 HP感染在肾衰竭患者中的发病率说法不一，有研究高于普通人群［16，17］，而新近有研究表明，ESRD行HD或PD的患者HP感染率和一般肾功能正常的人群相比无明显差异，甚至稍低［30］。日本有研究者对539例HD患者的HP感染率进行调查发现，HP感染率为 48.6%(95%可信区间:44.3%～52.9%)，较正常肾功能但合并消化不良症状人群的HP感染率78.5%(95%可信区间:74.1%～82.4%)低［31］。并且发现 HD 患者HP感染率较CRF未透析者低［32］。有作者认为HP感染对CRF、HD有显著影响，表现在以下方面:(1)HP感染导致了溃疡性疾病，食管胃十二指肠糜烂，以及胃肠道失血和贫血;(2)HP感染导致胃黏膜炎症进一步引起消化不良、食欲下降以及营养不良等［23，33］;(3)HP感染可能是 HD 患者贫血的独立危险因素［18］。同时，有作者发现HD治疗(而非尿毒症)，可降低 HP 感染率［34］。

食管下段括约肌压力(LESP)降低 Kim等［20］研究证实CAPD合并上消化道症状的患者在腹腔内注满2 000 ml透析液时其LESP降低，无上消化道症状的CAPD患者则未发现上述情况。相反，Hylander等［35］的研究并未发现胃内或者食管下段括约肌的压力随时间或者腹膜透析液的进出发生变化。

神经内分泌因素 近期有研究发现PD患者不仅存在消化功能紊乱，也有吸收功能障碍，具体表现为粪便中的糖和氮含量增加［36］，粪α1抗胰蛋白酶清除率(C-α1-AT)增加，以及血清胰腺刺激激素增高，包括胃泌素、胆囊收缩素、血管活性肠肽、分泌素，而脂肪酶和淀粉酶排出率降低。血清胃泌素水平和肾衰竭病程相关［18］。

其他因素 Aguilera等［36］发现胃肠道病变和营养状况呈负相关;Van等［24］发现PD患者中腹腔内的葡萄糖透析液是引起胃排空时间延长的主要原因。进一步研究发现，葡萄糖透析液导致血清葡萄糖升高也可以影响胃排空及小肠的动力，以上的证据均支持PD液的代谢性因素对胃排空的影响。

维持性透析患者胃肠道症状的治疗

透析患者胃肠道症状的治疗尚缺乏国际性指南。有研究显示，充分HD并不能明显改善胃肠道症状，仍以对症治疗为主。51%PD患者和44%HD患者在开始透析治疗后使用了PPI［19］，主要用于预防上消化道病变和出血;HD患者可以安全使用促胃肠动力药如甲氧氯普胺及红霉素，但疗效不确定。

综上所述，尽管维持性透析患者中胃肠道症状和胃肠道疾病十分常见，但仍缺乏大样本的调查和研究。由于其发生机制多，且受多种因素影响，致使临床表现相对复杂，目前仍未明确其确切的致病机制，也未找到有效的治疗方法。

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