临床护理路径在慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗中的应用

孟秀凤,周明芬

(江苏省扬州市第三人民医院,江苏扬州,225002)

临床护理路径(CNP)是为已确诊某种疾病的一组患者制定的、以患者为中心的、从入院到出院的整套医疗护理整体工作计划,临床护理路径的实施可获得最佳护理质量[1]。近20年CNP在美、英、澳大利亚、新加坡等国家得以推广应用,旨在加强患者诊疗的计划性和目的性,控制日益高涨的住院费用,提供兼顾效益-成本的高质量治疗护理[2-3]。它适用于治疗比较规范的常见病和多发病[4]。慢性乙型肝炎(CHB)是我国流行最广泛且危害最严重的一种传染病,具有病程长、反复发作、治疗费用高等特点。患者接受抗病毒治疗时往往呈现出耐受性、依从性差,从而导致治疗中断而失败。故提高CHB患者治疗依从性、降低医疗成本是取得满意疗效的重要保证。本院在CHB患者抗病毒治疗中实施CNP,以探讨其应用效果,现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2009年6月至2010年5月在本院接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者共92例,其中男53例,女39例,年龄 21～68岁,平均(45.1±12.4)岁;病程2～27年,平均(9.5±8.7)年;小学/初中文化程度30人,高中/大专39人,本科及以上23人。2009年12月至2010年5月实施CNP,将此期收入院的46例患者作为试验组;将2009年6～11月收入院、采用常规护理的46例患者作为对照组。两组均符合2000年第10次全国病毒性肝炎学术会议修订的病毒性肝炎的诊断标准[5]。两组在性别、年龄、病程、文化程度、肝功能、病毒指数、用药方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

临床护理路径的制定:评估慢性乙型肝炎的诊疗特点,与临床一线人员交流,收集所需资料;向医院提出申请,得到授权并支持CNP的开展。组建临床路径发展小组(CPDT),由医疗、护理、辅助科室的工作人员组成,通过查阅文献和病历,参照1997年美国东南外科协会制订的临床路径10项标准[6],设计完成CHB患者抗病毒治疗的临床路径表,具体内容如下:①治疗前1 d:确定医嘱,准备药物;评估患者:生命体征、精神状态、肝功能及知识了解程度;健康宣教:抗病毒相关知识、干扰素药理。②治疗1～6 d:准确执行医嘱注射干扰素;注射药物后3～8 h内密切观测体温;了解患者精神状态、心理反应;39℃>T>38℃者嘱多饮水;T>39℃者根据患者耐受力遵医嘱使用退热药;健康宣教心理疏导;基础护理如更换汗湿被服等。③治疗7～9 d:监测体温、脉搏、呼吸;了解患者精神状态、心理反应。其他不良反应观察:腹泻、恶心、关节痛、运动失调、感觉异常等;评估能否继续治疗。④治疗10 d:遵医嘱查血常规,据结果指导用药及复查项目。临床路径表完成后,对相关人员进行临床护理路径知识培训,确定工作人员的角色和职责。

临床护理路径的实施:两组均以整体护理为基础,试验组实施CNP,对照组沿用常规护理模式。试验组患者入院时由责任护士负责填写入院评估表,将路径表1式2份,1份放于病历内,1份交予患者,并向其解释有关内容和作用,取得患者及家属的配合;主管护士每日记录、评价各项内容的执行情况,严格落实。如实施过程中出现变异,须经CPDT成员分析讨论后更新路径,保证持续、动态的有效护理。对照组采用传统的手写病历,在治疗、护理、检查项目等方面不做严格的统一规定。

1.3 观察指标及评定标准

CHB患者治疗依从性评定:自行设计问卷,并邀请4名专家针对题目的适用性、明确性及涵盖面进行审阅、修改和评定,测得内容效度系数为0.89,Cronbach′sα系数为 0.92,表明此问卷具有良好的信效度。该问卷由患者在出院前自主完成,内容包括按医嘱用药、戒除烟酒、保持乐观平稳的情绪、合理营养、规律作息避免劳累等8项。从根本做不到、偶尔做得到、基本做得到至完全做得到分别计 0～3分,总分最高为24分,最低为0分,得分越高,说明患者依从性越好。

患者满意度评价:评价内容包括健康教育过程、护理服务过程、服务态度、护理的讲授能力、治疗护理效果5个方面,采用百分制,每项20分,得分≥80分为满意,否则视作不满意。

CHB患者住院时间:以天数为单位分别予以记录。

出院1年后复发率:再次入院为复发,在患者出院1年后通过电话方式随访调查复发情况,计算两组患者的复发率。

1.4 统计学分析

所有数据录入SPSS 13.0软件分析,两样本计量资料比较采用 t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为有差异统计学意义。

2 结 果

两组患者治疗依从性及住院时间比较:患者治疗依从性得分试验组为(20.8±3.1)分,对照组为(15.9±5.3)分;住院时间试验组为(21.2±5.8)d,对照组为(32.8±7.9)d。两组比较,差异有统计学意义(均P<0.01)。

两组患者满意度及出院后复发率比较:试验组患者满意度为91.30%(42/46),对照组为73.91%(34/46);出院1年后随访复发率试验组为38.10%(16/46),对照组为54.35%(25/46)。两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 CNP体现了患者的知情权,提高了患者的治疗依从性

随着医学的发展和社会的进步,人们越来越认识到患者的知情配合在疾病康复中的重要性。CNP要求护理人员能按时间框架及病情的动态发展,向患者解释有关病情、护理目标及治疗护理进展,使他们提前预知将采取的治疗护理方案。本研究通过有计划地实施CNP,使慢性乙型肝炎患者充分理解干扰素治疗的重要性和必要性。解释说明抗病毒治疗疗程一般为1年,干扰素治疗的优点是疗程固定、远期效果好;若不坚持规律用药,可能导致疾病恶化和复发,且易产生耐药性;促进患者主动配合治疗,保持良好依从性。另外,亦要向患者说明完成一疗程所需要的费用,以免因为经济原因而中断治疗。

3.2 CNP简化了护理文件书写,提高了医疗护理质量和照顾品质

CNP每日工作重点和内容随病情发展的不同阶段而不同,护士每天所完成的工作只需打“√”标记、签名和简短记录;如果遇到患者有特殊变化(未沿CNP方向发展),则用红笔在相应内容上打“×”。只有遇到“×”护士才需要在记录中记载病情变化、护理措施等,这样即减轻了护理人员的工作量,把更多的时间用在直接为患者服务上。由于临床路径是以患者的住院时间为序,把临床护理内容细化到患者住院的每一天,对患者的护理做到定时、定量、定质、定人,有效地控制了环节质量,促进了护理质量的提高。

3.3 实施CNP可缩短住院天数,降低复发率

在确保医疗服务质量的前提下,缩短平均住院日是医院实现资源成本最小化的有效途径。国内外大量研究证实,应用临床路径可以缩短患者住院天数 ,降低住院费用 ,减少医疗资源的浪费[7]。本研究按照临床路径流程表,对CHB患者实施全程用药督导,指导其改变不良的饮食、生活习惯及个人行为,坚持定期随访,从而达到稳定病情、阻止病情进展的目的[8],并且对于降低复发率、节约治疗成本、提高疗效均具有积极意义[9]。

3.4 CNP丰富了护士角色内涵,有利于减少差错和纠纷的发生

CNP体现了团队精神和整体医疗护理的现代理念,也赋予护士更丰富的角色内涵和明确的职责。在CNP实施过程中,护理人员集评估、观察等作用于一身,护理工作不再是机械地执行医嘱,而是有计划、有预见性地进行主动护理,提高了护士的工作效率和积极性[10-11],这对于提升护士专业价值有重要意义。临床路径表是由具备一定的专业技术经验的科研小组成员经过集体讨论、论证而制定出来的,较之常规护理计划更具科学性,可避免医护人员水平、能力差异而造成的遗漏、疏忽,甚至技术差错、事故,尤其对培训新医护人员是一种很好的工作方法[12]。

3.5 实施CPN有助于建立主动-合作型的护患关系,提高了患者满意度

临床护理路径是以服务对象为中心的计划,是建立在以人为本的理念上[7],护士按照路径要求循序渐进地开展工作,克服了为患者进行护理尤其是健康教育时的盲目性与随意性。护士主动同患者讲解疾病的相关内容,让其主动参与进CNP护理过程中,更多地参与影响其护理的相关决定,促进疾病尽早康复,增加了患者的满意度。

临床护理路径集循证护理、评判性思维方式及以患者为中心、多学科协作为一体,采用简单明了的方式将常见诊疗与护理工作标准化、流程化,使患者主动参与到护理计划中来,建立最理想的共同参与型护患关系,提高了患者对护理工作的满意度。在保证医疗质量的前提下,有效降低医疗成本,充分体现了社会和经济双重价值。

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