食道覆膜支架与扩张治疗食管恶性狭窄的疗效比较

朱道明，陆宗海，乔月华

(安徽巢湖市第一人民医院消化科，238000)

食管癌、贲门癌的理想治疗方案是择期进行手术，切除癌变部位，但对于晚期食管癌、贲门癌患者或术后复发的患者来说，已经失去最佳手术时机。沙氏扩张探条单纯扩张和放置金属支架是治疗食管恶性梗阻的一种快速、有效和安全的姑息疗法，能即刻缓解吞咽困难，但对比研究单纯扩张疗法与放置食道覆膜支架疗法治疗食管恶性狭窄的报道较少。本院分别采用在内镜直视下食道覆膜支架置入与单纯扩张治疗晚期食管癌、贲门癌68例，比较两者的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院自2007年2月至2012年5月收治68例晚期食管癌、贲门癌患者;食道中下段癌45例，贲门癌23例;其中男性40例，女性28例;年龄48～74岁，平均61岁。吞咽困难程度按stooler分级［1］:0级能进普食;Ⅰ级能进软食;Ⅱ级能进半流质;Ⅲ级能进流质;Ⅳ级进流质及饮水困难，本组病例为Ⅲ级～Ⅳ级，其中，Ⅲ级27例，Ⅳ41例。按照自愿的原则将患者分为扩张组和支架组，扩张组36例，男21例，女15例，年龄(61±13)岁，吻合口大小(0.40±0.09)cm，食管癌 27例，贲门癌 9例，stooler分级Ⅲ级13例，Ⅳ23例;支架组32例，男19例，女 13例，年龄(60±11)岁，吻合口大小(0.41±0.09)cm，食管癌 18 例，贲门癌 14 例，stooler分级Ⅲ级14例，Ⅳ18例。两组患者在年龄、性别、吞咽困难分级方面相近，差异无统计学意义。

1.2 器械和方法

1.2.1 器械 PENTAX EG-2770K型胃镜，沙氏扩张管及橄榄头导丝(常州市智业医疗仪器研究所有限公司)，镍钛记忆合金食道覆膜支架和支架植入器(常州市智业医疗仪器研究所有限公司)。

1.2.2 方法 患者禁食4 h以上，术前10 min肌注杜冷丁50 mg，口服利多卡因胶浆10 ml。

1.2.2.1 导丝插入 胃镜到达狭窄部，在直视下从胃镜操作孔插入专用导丝，试探通过狭窄段，置导丝的硬性部于胃腔内，将胃镜缓慢退出，边退镜边向内推进导丝，使导丝推进与胃镜后退速度保持一致，当胃镜前端至切牙外时，固定导丝，退出胃镜。

1.2.2.2 扩张组 患者头后仰，助手扶持导丝，术者将涂有润滑剂的扩张探条沿导丝插入食道，凭手感觉阻力大小轻柔地通过狭窄段，根据狭窄段距切牙的距离，确保探条圆柱部分通过狭窄段，保留2～3 min，留置导丝，退出探条，再选用直径大的探条逐级扩张，使狭窄段扩张至11～13 mm。

1.2.2.3 支架放置组 插入胃镜，测量狭窄段长度，选择支架的长度应超出狭窄段上下各1～2 cm，将选择好的支架安装在支架植入器中。术者将支架推送器沿留置的导丝插入食道，助手再次插入胃镜达狭窄部上方，在胃镜监视下，术者将支架推送器通过狭窄段，使支架推送器中支架的上端约位于狭窄段上端2 cm处，术者一手固定植入器推进管，一手缓慢后退植入器外套管，释放支架。

1.2.2.4 狭窄改善评价标准 术后第8周评价狭窄改善情况，按照术后Stooler分级无降低为无效，降低1级为有效，降低2级以上为显效。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，率的比较采用卡方检验。

2 结果

单纯扩张组36例扩张直径为13～15 mm，术后部分患者创口少许渗血，经喷去甲肾上腺素后无再出血，无大出血、穿孔并发症，无胸痛、腹部不适等不良反应。支架置入组32例均1次成功置入支架，术后均出现咽部及支架置入部位疼痛及异物感，一般经3～5 d症状好转，不超过2周，患者均能适应。未出现大出血、穿孔等严重并发症。两组术后疗效比较见表1。

表1 两组术后疗效比较

3 讨论

根据联合国卫生组织调查，中国食管癌的发病率和死亡率都居世界首位［2］。食管恶性狭窄的保守治疗以往主要以扩张器扩张为主，近来随着全覆膜可回收食管支架的临床应用，内镜下置入支架治疗食管狭窄具有较好的疗效［3］。此两类治疗方式都应用机械扩张原理，目前对它们疗效比较的研究不多。

本组资料显示，于术后第6周评价疗效时，置入支架组显效28例、有效3例、无效1例;单纯扩张组显效17例、有效8例、无效11例，两组疗效比较差异有统计学意义(P＜0.01)。认为扩张治疗是依赖外力，强行伸张狭窄环局部纤维组织，扩张直径过小或扩张时间过短都会造成肌层撕裂不够，影响疗效，容易复发;而支架扩张可一次性完成，它是一个逐步、缓慢的过程，支架随患者体温上升到36℃而逐步扩张至预定直径，其扩张持续时间长，且患者痛苦小，另一方面，支架表面被覆的涤纶膜，能防止肿瘤组织穿过网孔进入食管，而防止食管再次狭窄;支架下端带单向膜的防返流支架置入于贲门部，能起到贲门括约肌相类似的作用，防止胃内容物返流入食管内而引起食管炎症，减小再狭窄发生率。

总之，常用的扩张治疗，需反复多次治疗，近期效果虽较好，但仍存在再度狭窄的可能，远期疗效较差。与之相比，食管狭窄患者行食管内支架置入治疗是一种安全、有效的治疗方法，成功率高，并发症少，见效快，远期疗效优，患者痛苦少［4-5］。

［1］ 李颖芳，崔毅，李初俊，等.气囊扩张术治疗贲门失弛缓症的近期及远期疗效［J］.新医学，2004，(11):677-6791.

［2］ 于学林，崔进国，孙兴旺.上消化道狭窄规范化介入治疗的初步方案探讨［J］.放射学实践，2005，20(3):262-264.

［3］ 文黎明，陈先菊，何利，等.内镜直视下放记忆合金支架治疗食管狭窄85例报告［J］.中国内镜杂志，2004，10(3):85-86.

［4］ Wirth R，Bauer J，Sieber C.Necrotizing Candida infection after percutaneous endoscopic gastrostomy:a fatal and rare complication［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2008，32(3):285-287.

［5］ Delvaux M，Papanikolaou IS，Fassler I，et al.Esophageal capsule endoscopy in patients with suspected esophageal disease:double blinded comparison with esophagogastroduodenoscopy and assessment of interobserver variability［J］.Endoscopy，2008，40(1):16-22.