低血糖症误诊为脑血管病18例临床分析

王小青

临床上低血糖症是以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8 mmol/L作为低血糖症的标准，当血糖下降至2.5～2.8 mmol/L时，大脑皮质层受抑制，继而波及皮层下中枢，包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，最后累及延髓[1]。其临床表现与脑血管病非常相似，易被误诊。为避免误诊误治，本文对近5年来低血糖症误诊为脑血管病18例病例作一回顾性分析。

1 临床资料

1.1一般资料本组18例中，男12例，女6例，年龄(67±5)岁，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，确诊为2型糖尿病患者，病程1～10年，13例一直口服降糖药物治疗，其中口服格列苯脲(优降糖)3例，服用消渴丸8例，同时服用二甲双胍合消渴丸2例，5例应用胰岛素治疗，剂量每天12～50 U，1例长期饮酒，1例高热(39.1℃)昏迷入院，伴高血压病7例，伴糖尿病肾病2例，既往患脑梗死3例。

1.2临床表现18例患者就诊时头晕、视物不清2例，步态不稳3例，嗜睡6例，昏睡5例，昏迷2例，四肢不规则抽搐3例，一侧肢体瘫痪5例，四肢瘫痪2例，双侧锥体束征阳性2例，单侧锥体束征阳性4例。

1.3误诊情况18例患者入院后根据查体情况，症状和体征与脑血管病非常相似，首先都考虑为脑血管病，均给予吸氧、甘露醇应用及对症处理，症状无改善，行颅脑CT检查，除5例为陈旧性脑梗塞外，余未见异常。随后查血糖均小于2.5 mmol/L (0.8～2.3 mmol/L)，排除其他疾病，确诊为低血糖症。确诊后立即给予50%葡萄糖60～100 mL静注，继之给予10%葡萄糖持续静滴，有发热的给予降温，血压高的同时给予降压治疗，合并感染的给予抗生素应用等。结果除1例年龄70岁，高热并胆道感染，昏迷时间较长且合并糖尿病肾病死亡外，其余17例症状和体征随之减轻或消失，意识逐渐清醒，血糖渐恢复正常。

2 讨论

低血糖根据低血糖典型表现(Whipple三联症)可确定：发作时血糖低于2.8 mmol/L，供糖后低血糖症状迅速缓解。任何引起血糖来源减少和(或)血糖利用增加且肝脏、神经系统和(或)内分泌系统的调节失常均可导致低血糖的发生。低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑部和交感神经。脑细胞所需要的能量，几乎完全直接来自血糖，血糖在2.8～3.0 mmol/L时出现交感神经兴奋症状，血糖低至2.5～3.0 mmol/L时开始出现认知障碍[2]。低血糖时以大脑皮层、皮层下结节、小脑及海马等处受累最重，丘脑、下丘脑、脑神经及脑干次之，脊髓各水平前角细胞与周围神经受损较轻，部分低血糖脑部病变与局部缺血性细胞变化相似，基本病变为神经元的广泛变性、坏死及神经胶质细胞浸润[3]。损害中枢神经时初期表现为精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状，皮层下受抑制可出现骚动不安，甚至强直性惊厥，锥体束征阳性，波及延髓时进入昏迷状态，各种反射消失。如出现失语、昏迷、肢体瘫痪、锥体束征阳性等与脑血管病难以鉴别，易误诊。如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。故对低血糖症的发生应高度重视。

本组18例患者平均年龄66岁，均为2型糖尿病，发病前均一直应用降糖药或胰岛素治疗。老年人肾功能不同程度减退，且胰岛素拮抗激素分泌反应障碍，容易发生低血糖或影响低血糖的恢复。老年和合并肾功能不全的糖尿病患者，应用氯磺丙脲、格列苯脲极易发生严重、顽固和持续的低血糖[1]。消渴丸的主要成分是格列苯脲，其降糖作用强而持久，血浆半衰期为12 h，降糖作用可维持16～24 h。老年人的机体代谢缓慢，当服用一些半衰期较长的药物，极易发生严重低血糖，而且表现多以昏迷为主[4]。胰岛素用量过大同样可诱发低血糖。本组18例除1例饮酒过量，1例高热感染外，余16例均与格列本脲、消渴丸和胰岛素不合理应用有关，1例酒精性低血糖是由于空腹时饮酒过多过快刺激胰岛素分泌所致，1例高热患者由于感染曾应用磺胺药，因此类药物能增强胰岛素的降糖作用而引起低血糖反应。老年人因患高血压和脑动脉硬化常服用阿司匹林、ACEI类等增强降糖作用的药。⑤热量摄入不足或用药与进餐时间不配合。

误诊原因：①询问病史不详细，有意识障碍者给采集病史增加了难度；②思路不开阔，发现有脑部症状且伴肢体活动障碍和病理征阳性者，局限于脑血管病；③既往的基础病高血压、脑梗死等误导了临床医师思维；④低血糖严重时出现的症状与脑血管病的症状非常相似，难以鉴别；⑤对低血糖的认识不足。

预防措施：①详细询问病史，仔细查体；②加强糖尿病患者的随访，根据血糖控制水平及时调整降糖药物种类和剂量；③了解低血糖反应的症状，学会自救；④养成良好的生活习惯，戒烟限酒，保持每日基本稳定的摄食量和活动量；⑤对于昏迷且年龄大于60岁的患者，不管平时有无糖尿病病史，都不要除外低血糖的可能[4]；⑥凡老年人出现短暂或持续神经系统症状和体征时，尤其患有糖尿病接受胰岛素或降糖药治疗者，初诊时应及时查血糖，警惕低血糖所致的局限性神经功能障碍；⑦老年人或心、肝、肾功能不全时，降糖药宜减量应用，用药应从小剂量开始，慎用降糖作用强、半衰期长的药物，用药过程中要定期检查血糖，随时调整剂量。⑧一旦确诊低血糖症，首剂葡萄糖的使用及维持治疗很关键，开始一般给予50%葡萄糖60～100 mL静注，大多数病人于静注过程中及静注后15 min内清醒，继以5%～10%葡萄糖维持静滴，由于降糖药在体内作用时间长，引起的低血糖可持续1.5～7 d，维持静滴葡萄糖可避免再次发生低血糖反应，维持时间1～4 d，使血糖维持在6～11 mmol/L，一般需观察5～7 d，治疗应力求使患者于2 h内清醒，因昏迷超过6 h即可致不可逆性脑损伤。

总之，低血糖症在临床中是常见的，诊治不及时对病人可造成严重后果，通过对18例低血糖误诊为脑血管病的原因分析，临床上应提高对低血糖症的认识，重视与脑血管病的鉴别，以减少误诊误治。一旦确诊，应及时治疗，治愈率很高。

参考文献：

[1] 陆再英，钟南山．内科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：794-797．

[2] 陈灏珠．实用内科学(上册)[M]．第12版．北京：人民卫生出版社，2006：1065-1072．

[3] 陈春花．低血糖昏迷误诊为脑梗塞16例临床分析[J]．实用糖尿病杂志，2010，16(1)：65．

[4] 李坚．低血糖症并昏迷误诊为脑血管意外12例临床分析[J]．中国当代医药，2010，17(11)：113-114．