重症急性胰腺炎空肠营养支持中肠道不耐受的护理

王丽文，陶 磊，邓 漾

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

重症急性胰腺炎是病死率较高的一种疾病［1］。肠道营养支持治疗在重症急性胰腺炎的治疗中起到了重要的作用［2］。但部分患者在使用肠道营养支持中出现了腹胀、腹泻、便秘、恶心和呕吐等肠道不耐受的表现［3］;失去了肠道营养支持对保护肠道黏膜屏障及防治肠道细菌移位等作用。加强重症急性胰腺炎患者施行空肠营养支持治疗中肠道不耐受现象的观察与护理至关重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年1月—2012年1月收治于我院的重症急性胰腺炎患者167例，其中使用肠内营养128例，肠外营养39例(APACHEⅡ评分8分)。使用空肠营养的128例中，男78例，女50例;年龄22～88岁，平均年龄(50.6±15.0)岁;病因包括胆源性99例，占77.3%，高脂血症13例，占10.2%，乙醇性5例，占3.9%，混合性5例，占3.9%，原因不明6 例，占4.7%;经胰腺清创引流术者28例，非手术者100例。入选标准:肠内营养摄入热量≥20 kcal·kg－1·d－1，能量不足以静脉营养补充，能量摄入与静息期能量消耗相符，无肝肾功能异常，无免疫功能缺陷，无消化道出血，无应激性溃疡等消化道出血疾病。排除标准:肠内营养实施前即出现腹胀、腹泻等症状，在治疗过程中出现神志不清，拒绝合作等。

1.2 方法 未手术患者空肠营养使用复尔凯鼻胃肠管(flocare，纽迪希亚公司)，鼻肠管在X射线透视下或胃镜下放置于曲氏韧带下20～30 cm。急性胰腺炎清创术中通过屈氏韧带下20～30 cm空肠放置空肠营养管。患者使用空肠滴注泵(Flocare 800 Pump)、一次性肠内营养输注器及加热器(纽迪希亚公司)。营养液:百普力﹙纽迪希亚公司，无锡产﹚500 mL，空肠泵输注速度从40 mL/h逐渐增加，最高调节至120 mL/h。未手术患者空肠营养于发病后6～9 d开始，手术者术后肠道功能恢复后开始肠道营养。首先给予温盐水40 mL/h，如无异常，24 h开始输入计划量的百普力1/2，48 h输入计划量百普力，速度由40 ml/h逐渐增至120 mL/h，由每日500 mL逐渐增至每日1500 mL，使用过程中严格执行无菌技术操作，避免污染，温度一般维持在25～35℃，体位采用抬高床头30°。

2 结果

使用空肠营养支持治疗的患者128例中，出现肠道不耐受现象15例，占11.7%。其中14例经护理观察和处理后，不耐受症状缓解，疾病治愈出院;1例因全身感染，多器官功能衰竭，败血症死亡。

3 护理

3.1 体位护理 一般采用抬高床头30°，针对2例出现呕吐、恶心症状的患者，可抬高床头至45°或采用右侧卧位，1 h后1例不耐受症状缓解。1例出现腹胀，胃贮留量200～500 mL，指导腹部按摩，2 h后患者肠道不耐受症状缓解。

3.2 生命体征监测 密切观察体温、脉搏、呼吸和血压变化，观察时间根据医嘱及患者的病情变化而定，出现异常及时对症处理。

3.3 128例使用空肠营养支持治疗的患者中，15例出现肠道不耐受现象，占11.7%。其中，78例使用加热器患者中，5例出现肠道不耐受占6.4%，50例未使用加热器患者中10例出现肠道不耐受占80%，后者肠道不耐受发生率高于前者。10例未使用加热器出现肠道不耐受的患者再增加使用加热器后，其肠道不耐受症状缓解;说明温度对改善肠道不耐受的现象是有效的。

3.4 78例使用加热器出现肠道不耐受的5例，通过对半稀释的营养液浓度后，2例肠道不耐受症状缓解，3例由原来120 mL/h调至80 mL/h，抬高床头45°，1～2 h后1例肠道不耐受症状缓解，其余2例由80 mL/h调至60 mL/h，1 h后1例患者肠道不耐受症状缓解。另1例胆源性重症急性胰腺炎手术患者伴有水、电解质紊乱，低胆白血症，全身感染，积极纠正水、电解质紊乱和低胆白血症，控制感染后，在术后60 d死亡。

3.5 护理人员在空肠营养支持治疗中严格执行无菌技术操作，避免污染，同时观察营养液滴注速度、温度和浓度，鼻胃管要妥善固定，严防滑脱。管腔注意要每日冲洗，防止堵塞，空肠营养治疗完毕后，将管口用纱布妥善包扎，防止污染。该类患者由于病情重，病程长，无论在精神或经济上都有较重负担，需要加强心理护理，并每日2次进行口腔护理。本次研究中肠内营养供给过程始终保持无菌，且营养液的浓度、剂量和速度均有专业仪器保证。

4 讨论

4.1 重症急性胰腺炎是一种病死率较高的疾病，可至10% ～20%［1-2］。目前，普遍认为空肠营养的使用起到了抑制重症急性胰腺炎进一步发展的作用［3-5］。Windsor等［3］研究提示，空肠营养在重症急性胰腺炎中的应用可以缓解全身炎症综合征的程度，并能降低脓毒血症和多脏器功能衰竭的发生率。这是由于空肠营养支持治疗不仅保护了肠道黏膜屏障，防止了肠道内细菌的易位，同时还提高了患者的整体营养水平和免疫力，降低了重症急性胰腺炎的胰周感染率，使重症急性胰腺炎的治愈率得到了提高。但是在空肠营养的使用中，肠道不耐受现象的出现也给肠道营养支持治疗及护理提出了新的问题。如何预防和治疗肠道不耐受是提高重症急性胰腺炎治愈率的一个关键因素。其中正确的护理方法可以减少肠内营养治疗后出现的肠道不耐受现象［6］。

4.2 本研究中，128例使用空肠营养支持治疗的患者中有15例出现了肠道不耐受现象，发生率11.7%。发生率与相关文献所报道的10% ～20%相符合［4］。肠道不耐受现象可能与肠内营养液输注的速度、浓度、温度、脂肪与葡萄糖含量以及营养液是否被污染有关［7］。近期的一项研究也支持了持续微泵输注对缓解肠道不耐受症状的重要性［8］。本研究也发现，使用加热器的患者肠道不耐受的发生率比未使用者高，适时调整营养液的温度和速度能缓解肠道不耐受症状。

4.3 使用输注系统及加热器出现肠道不耐受患者在降低营养液滴注浓度后肠道不耐受症状缓解，提示了部分重症急性胰腺炎肠道不耐受的发生可能与肠道营养液的浓度过高有关。所以对于一部分重症急性胰腺炎患者在调整了肠道营养液的输注速度及温度后仍出现肠道不耐受现象时，不应轻易放弃肠内营养的支持，而调整肠道营养液的浓度是需要继续尝试的措施。

5 小结

肠内营养支持治疗是减少重症急性胰腺炎胰周感染，提高重症急性胰腺炎治愈率的重要治疗方法。重症急性胰腺炎肠内营养支持治疗出现肠道不耐受的原因主要与营养液滴注速度、浓度、温度、患者体位和是否无菌操作有关。在使用肠内营养支持治疗的护理中应重点观察患者腹胀和腹泻情况，常规使用空肠滴注泵和一次性肠内营养输注器，并适时使用加热器，调节营养液速度、浓度和患者体位，这样有利于减少或缓解肠道不耐受症状的发生，正确的护理方法可以减少肠内营养过程中的并发症发生，减少住院时间，促进患者顺利康复。

［1］Gardner TB，Vege SS，Chari ST，et al.The effect of age on hospital outcomes in severe acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2008，8(3):265-270.

［2］Ashley SW，Perez A，Pierce EA，et al.Necrotizing pancreatitis:contemporary analysis of 99 consecutive cases［J］.Ann Surg，2001，234(4):572-580.

［3］Windsor AC，Kanwar S，Li AG，et al.Compared with parenteral nutrition，enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis［J］.Gut，1998，42(3):431-435.

［4］周旭，陈强谱.肠内营养的并发症及防治［J］.世界华人消化杂志，2000，8(12):1393-1394.

［5］Meier R，Ockenga J，Pertkiewicz M，et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:pancreas［J］.Clin Nutr，2006，25(2):275-284.

［6］张红燕，许琴芬，李建萍.重症急性胰腺炎非手术治疗的护理［J］.解放军护理杂志，2001，21(8):52-53.

［7］朱维铭，李宁.肠内营养［J］.中国实用外科杂志，2001，21(8):506-510.

［8］柳继，谈莉君，桑征，等.肠内营养不同输注方式的效果评价［J］.上海护理，2012，12(4):44-45.