监护室综合征的相关因素及护理进展

汤育英

(复旦大学附属金山医院，上海 200540)

监护室综合征(ICU综合征)是指患者在ICU监护期间出现的以精神障碍为主、兼具其他一系列表现，如:谵妄状态、思维紊乱、情感障碍和行为和动作异常等的一组临床综合症［1］。也称之为ICU精神障碍、ICU谵妄等。目前，国内相关文献报道，其发生率为20% ～40%［2-3］。它的出现，既可能是疾病本身的临床表现，也可能是疾病发展变化的先兆症状，导致延迟康复，使住院天数的延长和治疗费用增加［4］。为防止ICU综合征的发生，国内外学者近年来对其进行了诸多研究。现就ICU综合征的基本概念、临床表现、发生的相关因素及护理进展综述如下。

1 ICU综合征概况

1.1 ICU综合征概念 ICU综合征是指ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的临床综合征［5］。这一概念于1966年提出，McKegney报道了因ICU监护引起的精神障碍疾病的病例，并首次使用了“intensive care syndrome”的概念［6］。之后，随着 ICU在世界各国的普及，关于ICU综合征的概念越来越明确。1985年，日本学者黑泽尚将之改进，提出ICU综合征新概念，即在ICU监护的患者意识清醒2～3 d后出现谵妄状态和其他病征，并且这些表现在转出ICU 3～4 d依然存在的，称为ICU综合征［5］。在此基础上，McGuire等［7］提出不同看法，认为ICU综合征临床表现与谵妄相似，且该命名暗示患者的疾病可能由非器质性病因引起，有可能会误导诊断和治疗，不利于患者的康复，因此建议不使用该名称。但是“ICU综合征”这一概念，在实际临床工作中仍旧广为使用。

1.2 ICU综合征的病因及发生率 ICU综合征是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等各种因素的综合作用下出现的临床综合征，其病因较为复杂，主要有原发病或原发病并发症(如感染、休克、脱水等)、ICU环境因素和药物因素等［8］。关于其发生率，文献尚无确切统计，已有的报道结果也不尽相同。Eisendrath［9］认为，约有10% ～20%的心脏手术患者会出现此征，且除非强调预防措施，否则在ICU停留时间较长，发病率较高;他还发现此征罕见于16岁以下心脏手术后儿童。杨霞等［10］对201例入住ICU的危重患者研究提示，ICU综合征发生率为26.9%，这与国内相关文献报道其发生率为20% ～40%相符［2-3］。

1.3 临床表现［11］综合各方研究结果，多数学者认为，ICU综合征主要有以下症状:①谵妄。最为常见，患者表现为烦躁不安，言语错乱、幻听或幻视、感觉人在空中漂浮。②思维紊乱。主要表现为2种形式:一为联想过程障碍，如思维破裂等;另一种形式是妄想等。③情感障碍、意识混乱、定向力障碍和判断力障碍。除少数表现为情感高涨和欣快外，多数表现为情感抑郁，严重者可表现为恐惧、焦虑和罪恶感，并有自杀的念头和行为等。④行为动作异常。行为动作表现多种多样，如乱喊乱叫、撕衣毁物、打人骂人等。⑤智能障碍。老年患者在ICU监护中(或后)发生的痴呆，属智能障碍范畴，也是本征的表现之一。⑥注意力不集中、记忆困难、答非所问等。⑦疲倦、嗜睡、意气消沉、淡漠、退缩、忧愁、害怕、被害念头、敌意。⑧其他症状 如失眠、头痛、腰背痛、便秘或腹泻、皮肤异样感等。

2 ICU综合征发生的相关因素

2.1 患者个体因素

2.1.1 性别因素 杨霞等［10］对201例入住ICU的危重患者研究提示，男性发生率明显高于女性，可能与女性忍耐性好于男性有关;其中女性患者129例，发生例数25例，发生率为19.4%，男性患者72例，发生例数29例，发生率为40.3%(P ＜0.05)。

2.1.2 年龄因素 患者的年龄也是影响ICU综合征发生的一个因素。武秀娟［12］认为，由于老年患者生理机能减退，尤其是肾上腺皮质机能低下，使患者对原发病和手术打击的应激反应能力下降，且由于疾病原因，老年患者一般身体状况差，自理程度降低，患病后很容易对疾病及其预后产生消极情绪，从而导致ICU综合征的发生。

2.1.3 个性特征及心理因素 不同心理应激能力的患者，面对外界刺激时所作出的反应也有很大差别，如某些长期患病或突发重病的患者，不能适应丧失自我照顾能力的现状，尤其是那些平日里独立生活自理能力较差、而家庭和社会地位较高的患者，更难以适应ICU的环境，ICU综合征的发生率也相应更高［6］。燕纯叔［13］对入住ICU的250例患者临床心理状态分析显示，文化程度较高的176例患者中，有124例不愿入住ICU，显著高于文化较低的患者74例(P＜0.01)。因为文化较高的患者自我保护意识较强，考虑问题较复杂，容易导致情绪不稳定。

2.1.4 对疾病认识不足 患者不良心理反应的严重程度与病情轻重并不一定成正相关，这主要与患者对疾病的认识有关［5］。杨凤鸣［14］对150例 ICU 患者研究显示，60例危重症患者由于对突发的病情缺乏心理准备，认为自己病情严重会危及生命，产生十分明显的恐惧感和威胁感。

2.2 环境因素 由于手术后治疗和护理的特别需要，ICU的环境具有其自身的特殊性。有研究表明，环境在ICU综合征的发生中起着重要作用［15］。

2.2.1 照明 为了监护的需要，ICU中24 h都使用人工照明，使患者分不清昼夜;多数人在明亮的环境下难以入睡，这些都导致患者睡眠形态紊乱［16］。研究显示，睡眠形态紊乱或丧失是ICU常见问题，而睡眠丧失是导致ICU综合征的主要病因之一［17］。

2.2.2 噪音 Kahn［18］等认为，噪声主要来自谈话、监护报警、呼吸机等，这3类噪声分别占噪声总量的26%、20%和8%。噪音超过60分贝就会导致患者烦躁不安、刺激患者的交感神经，使心率加快、血压升高、压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使患者感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难和昼夜睡眠节律倒转［19］。

2.2.3 仪器设施 由于特殊治疗监护需求，ICU室内放置的多种抢救设备和安放在患者周围的许多陌生管道、约束设备、仪器导线等都会给患者一种受拘束的感觉，使其产生恐惧、焦虑的心理反应。

2.2.4 限制探视和信息缺如 监护病房需控制感染，因而谢绝探视，患者与亲友隔离，易产生分离性焦虑。ICU患者缺少外界信息，病室气氛严肃，医护人员忙于各种救护处置，无暇与患者充分交流，使患者得不到及时的信息;另外，有些患者由于病情原因不能与医护人员交流，如气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸的患者，均可因信息缺如而产生孤独、恐惧、忧郁、厌世等消极情绪反应。

2.3 其他因素

2.3.1 手术因素 手术对于患者来说，不仅仅是一种躯体上的创伤，同时也带给其巨大的心理冲击。患者对于手术往往存在较多顾虑，如怕痛、担心自身生命安全及由于手术而带来的形体和功能上的特定损害等［20］。杨忻等［20］对21例肿瘤全身麻醉术后患者 ICU综合征研究表明，随着手术范围的增大，手术时间的延长，其发生率呈现逐渐增高的趋势。

2.3.2 药物因素 在对危重患者实施治疗的过程中，某些药物可导致患者出现一系列不良心理反应。如使用利多卡因治疗心律不齐，当静脉滴注速度达到4 mg/min时，大部分患者可出现谵妄等精神症状［5］。将巴比妥类，抗胆碱能药(尤其是东莨菪碱)作为术前用药，将增加麻醉苏醒期兴奋、烦躁的发生率。氯胺酮麻醉后的患者发生情感改变的概率较高，因麻醉性镇痛药引起的苏醒延长，常用纳洛酮进行拮抗，但纳洛酮同时会逆转阿片激动剂的所有作用，包括镇痛。患者会突然出现疼痛，引起明显的交感神经兴奋等［14］。

2.3.3 监护时间 患者在ICU滞留时间越长，与外界隔离时间越长，ICU环境及各种社会心理因素对患者的刺激就越大，患者由此而产生的不良情绪也越多，其发生ICU综合征的概率也就越大。熊涧秋等［21］对430例体外循环术后ICU患者分析表明，滞留时间≥5 d的289例患者中有76例(26.3%)发生ICU综合征，滞留时间＜5 d的141例患者中有17例(12.06%)发生ICU综合征。提示患者滞留时间越长，其ICU综合征发生率越高。

2.3.4 经济状况 患者的经济收入、医药费报销比例是ICU综合征发生的相关因素。部分患者经济基础差，患病后担心医药费用问题而产生焦虑不安的心理，甚至抗拒治疗。这与我国国情密切相关，国外文献对此尚未见报道［22］。

3 护理对策

3.1 改善环境 保持室内清洁、整齐、舒适、安静、温湿度适宜(温度18～22℃，湿度50% ～60%)，设备应摆放整齐，灯光可使用柔和光线，不要直接对着患者的眼睛，房间设有窗户和钟表置于患者视野范围。妥善安排治疗操作时间，尽量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，为患者创造一个良好的休养环境。患者之间用屏风或窗帘隔开，以避开抢救对患者心理感应带来的消极影响。Kahn等［18］将噪声按其来源分为两类:一类与机器有关，不可控;另一类与人的行为有关，可控。并且认为50%以上的噪声属于后者，是可控的。医务人员尽量避免在患者床边讨论病情，大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。

3.2 严密观察病情，提高操作技能 早期评估精神障碍发生的危险因素，积极治疗原发疾病，是预防ICU综合征发生的重要措施之一。有研究表明，危重患者首先渴望得到最佳和最及时的抢救，医护人员娴熟的医疗技术操作、严谨的工作作风，不仅是使患者转危为安的保证，也是使患者消除恐惧，获得安全感的重要保证［18］。护士应熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析与处理，对患者说明使用仪器必要性和安全性，以防患者不安。当监护仪报警时，要沉着镇定，反应迅速，避免造成紧张气氛。同时应具有敏锐的观察力，对患者的任何一个细微变化，如突然近事记忆减退、皮肤异样感和行为动作反常等都要认真分析，并予以详细记录和及时处理。

3.3 加强沟通交流 语言交流是护理过程的一个重要部分，这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁，并从感情上激发患者［23］。对患者提出的疑问，除了其心理难以承受的信息以外，一般信息应如实告诉患者，使其对诊疗情况有数，减少其猜疑和忧虑［15］。护士在对患者进行语言沟通的同时，需注意配合微笑的面容、鼓励的眼神、恰当的皮肤接触等非语言沟通，以达到良好的沟通效果。对部分因气管插管或气管切开而不能进行语言交流的患者，护士可通过手势语、图片卡、写字板，通过对患者表情、动作、口形等的观察来判断患者想要表达的意图。此外可适当放宽探视限制。利用患者亲友的探视，为患者提供情感上的支持和心理上的安慰，以减少其孤独、寂寞、抑郁、焦虑等不良情绪的产生［24］。医护工作分工不同，目标一致，加强医护间的相互沟通，有助于对患者病情、诊断、治疗、护理等方面达成一致，减少和避免主观分析、判断的差异。在患者病情允许的条件下，酌情考虑让其尽快转出ICU病房，以预防或缓解患者ICU综合征的发生。

3.4 注重心理支持，实施个性化护理 护士应理解、尊重患者，细致地观察患者的心理反应，针对性地采取心理护理措施，通过开导、解释、安慰等方法，减轻或消除患者的心理障碍［25］。为避免语言上的不慎重带给患者的不良刺激，医护人员应尽量不要在患者床旁讨论病情;对焦虑、抑郁的患者，护士要积极主动地与患者及家属进行交流、沟通，及时了解患者焦虑、抑郁产生的原因、程度及其心理承受能力，必要时掌握患者的家庭情况、文化程度、工作情况，取得多方面的帮助和支持，以减轻其焦虑抑郁;同时，护士在对患者实施每项护理操作时，需充分考虑每位患者的社会地位、文化层次、生活环境及宗教信仰、性格、信念等不同的个性特征，有针对性地为其提供个性化护理。

3.5 舒适护理 ①进行及时有效的镇痛:54%术后患者的疼痛比医护人员想像的要严重得多，92%的患者迫切需要术后镇痛［26］。有研究提示，护士通报给患者的安全而有效的疼痛处理信息将增加治疗的顺应性，使患者的疼痛得到控制，减少焦虑的发生［27］。②保持体位的舒适:给予合适的卧位、适当的垫衬、必要的翻身按摩及肢体活动，能减少患者的不适、烦躁。③尽量减少约束带的使用对危重患者限制活动的措施被称为“保护措施”，但在实际使用中存在不自觉的伤害。其结果使患者产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的复杂变化。对于精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗，可酌情使用药物治疗。④避免暴露隐私:尽可能减少ICU患者全身裸露的次数和时间，在为患者擦浴、导尿或灌肠等处置及患者大小便时，随时给予遮挡，使患者感到被尊重，防止不安、抑郁的产生。

3.6 音乐疗法 音乐是一种特殊的语言，悠扬适宜的旋律可是人放松、产生其他交流所达不到的效果。音乐刺激可使脑垂体释放内啡肽而起到镇痛作用，缓和交感神经的过度紧张，促使感情情绪镇静化，使患者情绪镇定，并可抑制各种各样的压力反应，减少或预防ICU 综合征的出现［28］。

3.7 中医耳压疗法 减少或消除ICU综合征，除了上述治疗及护理外，传统的中医治疗也有一定效果。曾影红等［29］报道，对63例ICU综合征患者进行中医耳压疗法，总有效率约68.3%，且此法具有较好的疗效，无损伤、无不良反应、操作简便和经济等优点。

4 小结

ICU综合征的发生常常是多种原因导致的，降低ICU综合征的发生率是随着医学模式的改变，对护理人员提出的更高层次的要求。作为ICU的护士，应该有防止此类患者发生本征的强烈意识，熟练掌握本征发生的相关因素及相应护理对策，预防或缓解患者的ICU综合征，促使其早日康复。

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