盆腔手术后预防深静脉血栓的措施与护理

张 易

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

下肢深静脉栓塞(DVT)是指下肢深静脉特别是腓肠肌部位静脉血栓形成，全血液运行障碍，从而出现患肢肿胀疼痛等一系列症状和体征［1］。它是妇科盆腔手术后常见并发症之一。有研究报道，妇科盆腔术后DVT形成的发生率西方国家为11% ～29%［2］;国内报道为0.13% ～6.78%［3］。由于近年来临床妇科术后发生DVT明显增多，曾经由于血栓脱落引起肺栓塞致死亡事件发生，严重威胁患者的生命［4］。故引起临床医师高度重视，在手术前后采取了一系列预防措施及护理，能有效防止DVT的发生。

1 临床资料

1.1 对象 2011年1—6月我科共收治妇科恶性肿瘤并行腹部盆腔手术患者591例，年龄18～78岁，平均年龄47岁。其中宫颈癌283例，宫体癌83例，卵巢癌219例，阴道癌6例。体质指数大于正常高限15例，合并高血压28例，合并糖尿病21例;术中、术后输血53例;术中术后应用止血药物84例;D-二聚体异常204例;手术时间1～5 h，平均2 h。

1.2 诊断 所有妇科恶性肿瘤患者入院后给予血常规、D-二聚体、凝血全套检查，对D-二聚体、凝血功能异常者加做血管超声检查以确诊是否已有下肢血栓形成，结果发现591例患者中有3例已有下肢血栓形成，D-二聚体异常204 例(正常值0 ～250 μg/l)，D-二聚体＞300 μg/L 有103 例，D-二聚体 ＞400 μg/L 有30 例。

1.3 治疗 所有患者术后第1天重新测D-二聚体，对D-二聚体＞300 μg/L且无出血倾向者，给予低分子那屈肝素钙4 000 U或肝素钠5 000 U皮下注射，每日1次，共3～7 d;对D-二聚体＞400 μg/L除了给予药物外另加穿血栓袜或抗血栓泵等治疗;对D-二聚体虽然正常或略高者但有高危因素患者给予穿血栓袜或用抗血栓泵每日2次，每次2 h预防治疗。

2 结果

术前检查出3例已有下肢血栓患者外院会诊后其中2例安装过滤网后再行手术，1例给予溶栓治疗缓解后再手术，其余患者均行手术。通过相应预防措施及护理，术后无1例患者发生DVT和肺栓死等严重并发症。

3 讨论

3.1 妇科手术患者易发生DVT的原因 19世纪中期Vichow就提出了静脉血流缓慢、血液高凝状态、静脉血管壁损伤是静脉血栓形成3大因素［5］;至今仍被学术界公认。妇科手术位于盆腔深部，直接对下腔和髂静脉的管径产生影响，如果手术时间长，操作困难时必然导致下腔静脉血流缓慢，再加上妇科恶性肿瘤大部分需要淋巴清扫，操作直接位于髂总、髂外、髂内静脉层、闭孔和腹股沟深部，因此下肢静脉更容易受压和损伤。恶性肿瘤可被视为存在高凝状态，妇科恶性肿瘤术后的患者是并发DVT的高危人群［7-8］，另外肥胖、糖尿病及高血压均为DVT的高危因素，主要与血流缓慢、血脂高、血液黏滞度大有关。而术后使用止血药、输血可使血液黏稠度增大。手术前清洁灌肠和手术中的大量失血失液及术前术后禁食均可引起循环量不足，致生成血液瘀滞和凝聚力增加，也可诱发血栓形成。

3.2 妇科术后DVT的预防及护理

3.2.1 术前预防

3.2.1.1 给予相应检查 恶性肿瘤可被视为存在高凝状态，故要加强术前血栓检查，否则已有血栓患者术后易导致血栓脱落，形成肺栓死等严重并发症。目前临床术前常规测血常规、D-二聚体和凝血全套。对D-二聚体、凝血功能异常者加做血管超声检查以确诊是否已有下肢血栓形成。有文献报道，D-二聚体的灵敏度为95.5%，特异度为60.5%，阳性预测值为30.8%，阴性预测值为98.6%，D-二聚体和静脉超声联合应用，可作为下肢血栓早期筛查手段［2］。而彩色多普勒血管超声诊断下肢血栓灵敏度可达76.1%，特异度100%，阳性预测值 100%，且无创、安全、价廉［9］。本组患者中有3例术前发现已有下肢血栓形成，2例请外院会诊给予术前装下腔静脉滤网后再行手术，1例给予溶栓治疗缓解后再行手术。

3.2.1.2 加强健康宣教及心理护理 护理人员对有高血压、高血脂、糖尿病、病情较晚期者等高危患者术前要加强宣教，讲解手术后发生DVT的病因、危险因素及后果、DVT形成的常见症状等，使患者提高警惕，做好自我防护，并告知患者如有下肢肿胀、发冷、疼痛等不适及时告知医护人员。

3.2.1.3 预防血液浓缩 为了配合手术顺利进行，术前需常规给予肠道准备，为防止体液丢失过多，造成电解质紊乱、血液浓缩，形成高凝状态，诱发血栓，目前临床常采用舒泰清口服，以补充电解质，并对年老体弱、进食少或排泄过多者及时给予补液补充。

3.2.2 术中预防

3.2.2.1 缩短手术时间 手术中手术者操作要轻柔，切忌动作粗暴，避免不必要的按压，改变血管长时间受压状态，术中正确摆放体位，同时尽量缩短手术时间，对手术时间较长者，可在术中用低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注。

3.2.2.2 减少不必要的止血药应用及输血 控制使用止血药物可减少血小板聚集等DVT诱因的发生［10］;对于术中失血，无需等量补充，适度的低红细胞压积可能对患者是有力的，应适当增加晶体输入量，以改善机体脱水状态［11］。

3.2.2.3 术前给予穿血栓袜 由于术中在麻醉作用下，下肢肌肉会松弛，血流变缓慢，所以对估计手术时间较长，超过3 h、D-二聚体异常增高者，进入手术室前穿好抗血栓袜，以防止术中血栓形成。有资料显示，手术持续时间超过4 h者DVT的发生率显著提高［12］。本研究中有21例术前穿好抗血栓袜入手术室。

3.2.3 术后预防

3.2.3.1 早期活动 术后应尽量采取主动或被动运动，促进下肢静脉血流通畅，有研究证明，DVT多发生在早期，约50%发生在术后第1天，约30%发生在术后第2天，甚至手术过程中血栓已开始形成［13］。故患者回病房后去枕平卧6 h，嘱咐家属可给予被动按摩下肢肌肉、踝关节被动运动，麻醉消失后可2 h翻身1次，腘窝处避免垫枕及过度屈髋，以免影响静脉回流。术后第1天给予半卧位，并2 h改变1次体位，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢体血液循环［14］。鼓励患者在床上做足趾伸屈、内旋和外展，踝关节背屈跖屈、腹四头肌的收缩和舒张等动作。术后第2天止痛泵拔除后鼓励患者尽早下床活动。有文献报道，早期适量活动可减少血管栓塞75% ～77%［15］。

3.2.3.2 选择合适静脉 下肢血栓的发生率是上肢的3倍［16］。所以避免在下肢建立静脉通路，特别是左下肢。在临床护理工作中，护理人员应提高静脉穿刺技能，避免在同一静脉处反复穿刺，穿刺部位若出现红肿等炎症反应和外渗，需立即更换穿刺部位，穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，以减轻对血管的损伤。

3.2.3.3 补足液体 患者术后禁食期间，应给予充足的补液及营养液满足机体的需要，防止血容量不足。患者肛门排气能进食后，可指导患者进食高纤维素、高蛋白、高维生素和低胆固醇饮食，多食富含纤维素蔬菜，同时也可多喝果汁和水，使血液黏稠度降低，增加血流速度，从而预防DVT的形成［17］。

3.2.3.4 药物及物理治疗 对D-二聚体高者或有高危患者，术后24 h后给予低分子那屈肝素钙或肝素钠等药物治疗及物理治疗。有文献报道，使用那屈肝素钙不需要监测活化部分凝血时(APTT)，用药方便安全，较之未应用者DVT发生率明显下降，尤其是近端DVT的下降最为明显，且无出血等并发症的发生［18］。也有文献报道，通过循环减压、弹力袜和抗血栓泵周期性加压减压的机械作用可产生搏动性血流，防止凝血因子的聚集及血管内膜的粘附而防止血栓形成［19］。

3.2.3.5 加强观察 术后应注意观察患者下肢皮肤的颜色、肿胀等情况，注意肢体保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛和血液淤积［20］。医护人员要重视患者主诉，如出现下肢疼痛或酸痛感等不适，要及时检查处理，防止血栓出现。

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