小脑动静脉畸形出血猝死1例

闫 雷，官 玲，杨文善，莫耀南

小脑动静脉畸形出血猝死1例

Forensic Analysis on Sudden Death of Cerebellar Arteriovenous Malform ation Herm orrhage in One Case

闫 雷1，官 玲1，杨文善2，莫耀南1

动静脉畸形；小脑出血；法医学鉴定

1 案例报告

1.1 简要案情某男，11岁，某日17时左右在某武术学校操场集合听报告会时，突然头疼、呕吐，在场教练和学生当即将其送到当地市人民医院救治，于17时30分左右经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验尸表检查：男童尸体，发育正常，营养良好，尸长144 cm，尸斑呈暗紫红色，分布于四肢，颈项、背部未受压部位，指压不褪色。尸僵未缓解。双足腐败静脉网形成，右下腹部局部尸绿形成。右额部及右眼睑可见条片状皮肤淤血。眼睑闭合，角膜高度混浊，双侧瞳孔不能透视，左球结膜苍白，右球结膜轻度淤血。左侧鼻腔少量黏液溢出，口唇皮革样化。舌尖位于齿列内，牙列完整，左下第一磨牙萌出状。牙龈轻度紫绀，口腔内无异物。右手背可见一针孔，周围1.5 cm×0.6 cm皮肤青紫。右膝前外侧有一1.5 cm×1.0 cm皮肤擦挫伤。十指甲床紫绀。

尸体解剖：大脑质量1 480 g，大脑回增宽，脑沟变浅，大脑切面未见出血。小脑下半球小叶表面血管迂回屈曲状，其外侧小脑实质内出血，大小5.5 cm ×4.2 cm×1.6 cm；左小脑扁桃体可见压迹形成。颈部皮下组织、颈前肌群无明显损伤及出血。颈部血管无损伤；甲状软骨、舌骨完整，未见骨折。甲状腺正常，扁桃腺轻度肿大，咽喉部黏膜轻度水肿。肺表面未见明显损伤，肺切面淤血。心脏表面未见明显损伤及出血，心内结构未见畸形。腹部盆腔未见明显异常。

组织病理学检验：脑沟内、小脑颗粒层下可见出血，周边未见炎性细胞浸润，出血区边缘小脑结构紊乱，颗粒层明显变薄，出血区周边可见多量血管分布，管腔大小不一，局部管腔扭曲扩张，管壁薄厚明显不一致，部分管壁增厚可见平滑肌层，血管壁细胞未见明显异型性，小脑颗粒层、分子层，小脑颗粒层内侧出血区呈灰白色层状絮状物，其内少量有核细胞。软脊膜下可见片状出血，出血区边缘可见团状有核细胞，中心区域呈灰红色无结构样改变，周边可见弹力膜样物，颈髓灰质及白质未见明显出血。急性肺水肿、肺淤血。大脑、心、肾等器官急性缺氧性改变。肾脏、胰腺、脾脏、肠等自溶性改变。死亡原因系小脑右侧脑血管动静脉畸形出血继发小脑扁桃体疝形成，导致急性中枢神经功能障碍而死亡。

2 讨论

小脑出血可分为外伤性脑出血和自发性脑出血。由于解剖位置关系，少量出血即可致命，因此死亡率高［1］，青少年外伤性小脑出血多由于枕部减速伤所致。当小脑因头部运动突然停止与后颅窝颅骨撞击，发生小脑挫伤，皮质血管破裂出血，多半合并枕骨骨折［2］。老年人自发性小脑出血多因高血压引起，年轻人自发性小脑出血多由动静脉畸形、动脉瘤或血液疾病等所致，以动静脉畸形最常见［3］。动静脉畸形系胚胎发育过程中动静脉未完全分离所致，许多动脉和静脉纠结在一起形成的复杂血管团，期间通过瘘道连接，动脉肌层不完整，引流静脉通常因瘘道的高速血流冲击扩张［4］。动脉瘤是主动脉壁异常扩张，病因主要有主动脉粥样硬化、弹性蛋白减少、家族遗传等因素。而血液疾病引起的脑出血多因个体凝血机制异常。本案通过尸表检查、尸体解剖、组织病理学检查可见小脑下半球小叶表面血管畸形，又本案死者年龄较小，发育正常，无家族遗传病史，排除高血压，未见颅脑损伤，明确死者系小脑动静脉畸形血管破裂出血。

小脑出血最经常受累的部位是齿状核区域，齿状核动脉在齿状核附近分支增多、口径变细，有些分支以直角发出，在分叉处易形成涡流和湍流，对血管内皮切应力大，易发出血［5］。此部分主要接受小脑上动脉的供血，部分接受小脑后下动脉，其次是大脑后动脉，血液循环丰富，血液破溃入第4脑室压迫中脑导水管形成阻塞性脑积水，并至脑干受压后形成小脑扁桃体疝和枕骨大孔疝，可导致急性中枢神经功能障碍。尸体检查右膝前外侧有一1.5 cm×1.0 cm皮肤擦挫伤，余未见损伤，考虑损伤是发病时倒地磕碰所致，非致命伤。综合分析死因系右侧小脑血管动静脉畸形出血继发扁桃体疝形成导致急性中枢神经功能障碍而死亡。

动静脉畸形的患者平时一般没有临床症状，通常在第1次癫痫发作或出血时才能做出诊断［4］，小脑血管动静脉畸形继发出血时发病急，可因较少的出血导致个体猝死，这样的案件往往需要法医学鉴定。小脑出血的死亡原因系合并小脑扁桃体疝压迫延髓呼吸循环中枢而猝死。脑血管畸形患者血管破裂出血常有诱因，如运动、激动、气温骤降、紧张或血压升高等。脑血管畸形出血尸检特点以蛛网膜下腔出血和脑实质内出血为主，出血范围较大，但多无脑皮质挫伤［6］，显微镜下可见血管畸形伴出血等。本案中，死亡原因明确，由于死者年龄较小，关于出血的诱因，鉴定人要结合案情等综合判断，做出正确客观的结论。

［1］ 杨满彩.1例右小脑出血术后观察及护理［J］，当代护士，2002，9（2）：55－56.

［2］ 耿炯.外伤性小脑出血20例临床分析［J］，江苏医药，2011.8（37）1965－1966.

［3］ 赵子琴.法医病理学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2009：433－435.

［4］ 孔令学.动静脉畸形［J］.国外医学脑血管疾病分册，2003，11（1）：74－77.

［5］ 陈志，刘群.小脑出血83例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2005，22（5）：419－421.

［6］ 陈鹏.脑血管畸形出血死亡的法医学鉴定［J］.法律与医学杂志，2007，14（1）：5－6.

DF795.4

B

1672－688X（2012）04－0292－02

2012－08－27

1.河南科技大学法医学院，河南洛阳471003

2.三门峡市公安局，河南三门峡472000

闫雷（1987－），男，江苏徐州人，从事法医病理及法医临床鉴定工作。