桂枝芍药知母汤治疗杂病举隅

温桂荣

桂枝芍药知母汤方出自张仲景的《伤寒杂病论》，由桂枝、芍药、炙甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、制附子组成，温经散寒，祛风除湿，表里同治。笔者谨守病因病机，结合风寒湿邪郁滞经脉引起气血经脉功能失调的病理变化规律，以及其辨证施治的原则，然后再根据每种病证的不同而灵活加减，应用于治疗风寒湿邪郁滞经脉，气血闭阻，经脉不通所致的周身关节疼痛、筋脉拘挛、体弱尪羸、难于屈伸等病症。笔者尝试将本方用于治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症、坐骨神经痛、类风湿性关节炎等，甚至用其治疗强直性脊椎炎，疗效肯定。

1 桂枝芍药知母汤的配伍特点

桂枝芍药知母汤方以麻黄、桂枝和防风为君药。方中麻黄善于开腠理，透毛窍，散风寒，“去营中寒邪，疏通气血[1]”；并有缓解骨胳肌的疲劳和抗炎作用[2]。桂枝是治痹证的常用引经药，有横通肢节的特点，能引诸药横行至肩、臂、手指，故为上肢病的引经药[3]，行血活血，温经通脉，宣通闭阻；也有镇痛和抗炎作用[2]。防风祛风湿而止痛，善治“风行周身，骨节疼痹”[4]，兼有镇痛和抗炎之功[2]。三药合用，祛除肌肉、筋骨之风寒湿邪，温经通脉，提高除痹止痛的功用。

白芍如《神农本草经》所载：“除血痹，……止痛。[4]”其能补血养血，柔肝缓急以止痛；研究认为有抗炎、镇痛和解痉的作用[2]。炙甘草健脾益气，坚筋骨，长肌肉[4]，解痉并能抗炎[2]；而且还可解附子之毒。白芍和炙甘草二药合用，肝脾得调，筋脉得养，挛急得解，疼痛得止。

白术健脾燥湿，益气生血，使脾旺则四肢强；亦可利尿、抗凝血和抗痉挛[2]。制附子味辛甘性大热，通行十二经，无所不至；引发散药，开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿[1]；正如《神农本草经》所载：“治寒湿踒躄，拘挛，膝痛，不能步行。[4]”白术与制附子合用，一方面补命门火而生脾土，使脾旺而四肢强；另一方面祛寒除湿，温经止痛。

生姜“破血调中，去冷除痰”(《本草拾遗》)。知母滋阴润燥，能抑制附子刚烈之性，使邪去而正不伤。

诸药合用，温经散寒，祛风除湿，通络止痛。

2 桂枝芍药知母汤在临床应用举隅

2.1 类风湿性关节炎

现代医学认为类风湿性关节炎病因不明确，可能与遗传、感染、气候环境因素等多种外来抗原诱发有关，其病理主要是持续的、进行性的关节滑膜炎、血管翳与类风湿结节。从中医的角度分析，风寒湿邪一旦侵袭人体，阻滞经络，气血瘀阻，日久痰瘀蕴结、深筋着骨而成本病。

若掌指关节、腕关节等对称性肿痛，活动受限，早上关节发僵发硬，恶风寒，腰膝酸软，两手冰冷，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧者，可用桂枝芍药知母汤去知母，加制川乌祛风寒湿而止痛。若关节疼痛重者，可加重附子的用量。还可加姜黄、延胡索、制乳香、制没药活血祛瘀，通络止痛；若下肢痛者，可加牛膝、独活、木瓜、杜仲、海风藤舒经活络，强壮筋骨；若关节肿胀、屈伸不利者，可加僵蚕、苍术、生薏苡仁、木瓜渗湿利水，通络止痛；若活动明显受限，关节肿痛变形者，可加丹参、桃仁、当归身、白芥子、僵蚕、乌梢蛇活血化瘀，通络止痛。

除了对症治疗外，必须留意本病疼痛的性质，若以疼痛为主，每因气候寒冷而加重，喜温怕冷，或日轻夜重者，很明显是痛痹，治以温药为主，在温经散寒的基础上，随症加减用药，才能收到良好效果。

2.2 痛风

痛风是由嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症，并造成关节炎反复发作或器官损伤的一组代谢性疾病。从中医的角度看，风寒湿邪是本病的致病因素之一，由于风寒湿邪流注经脉，凝滞经脉，使气血瘀阻，继则侵蚀筋骨，内损脏腑。

若关节肿痛甚，痛有定处，皮下有结节，肌肤麻木不仁，四肢冰冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧，可用桂枝芍药知母汤去知母，再加全当归、木瓜、延胡索、蜈蚣温经散寒，通络止痛。若寒湿偏盛者，加细辛、威灵仙、制川乌温经散寒，除湿通络；若病情较久，反复发作，时常刺痛者，可加桃仁、红花、全当归、川芎、延胡索活血化瘀，通络止痛；若关节疼痛反复发作，腰膝酸软，神疲乏力者，可加杜仲、巴戟天、淫羊藿、熟地、黄芪温补脾肾，通络止痛。

2.3 腰椎管狭窄症

除先天性腰椎管狭窄之外，外伤或骨质增生等因素也可导致腰椎椎管、神经根管变窄而发病。中医认为久病肝肾虚弱或年老肾气亏虚，导致骨失所养，椎间隙渐渐地变窄，从而形成本病。若腰脊疼痛，转侧不利，双膝无力，不能远行，阴雨天加重，兼有手足冰冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细，可用桂枝芍药知母汤化裁，去知母，加杜仲、川断、牛膝、苍术，祛风寒湿，强壮腰骨。若腰酸腿软，隐隐作痛，间歇性跛行，手足不温，遇劳加剧者，本方去麻黄、防风、生姜、知母，再加杜仲、巴戟天、骨碎补、牛膝，补肝肾，坚筋骨，强腰膝，祛酸痛。若腰部痛剧，痛连下肢，日轻夜重，转侧不利，舌质紫暗者，可加桃仁、红花、天台乌药、延胡索、全当归活血化瘀，行气止痛。

2.4 慢性腰部劳损

慢性腰部劳损主要指腰骶部肌肉、筋膜、韧带等软组织的慢性损伤，导致局部无菌性炎症，中医责之于肝肾亏虚，兼受外邪，属本虚标实之证。

常以腰脊酸痛、重着、拘急不适、转侧不利为主，兼手足冰冷，微恶风寒，时轻时重，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。可用桂枝芍药知母汤去知母，加苍术、木瓜、杜仲、川断、细辛等，既祛风除湿、舒筋活络，又温补肾阳、强壮筋骨。

若腰膝酸痛、两手麻木、心烦失眠、咽干口燥者，去制附子、桂枝、生姜、麻黄，加熟地、牛膝、桑寄生、枸杞子、鸡血藤、元参补肝肾，壮筋骨；若腰膝酸软、夜尿者，去知母，加巴戟天、淫羊藿、益智仁温补肾阳，强壮筋骨；若腰脊痛处固定，夜间加重，或痛如针刺者，加红花、桃仁、延胡索、蜈蚣活血化瘀，通络止痛。

3 病案举例

3.1 类风湿性关节炎

患者，女，24岁，2010年3月12日初诊。主诉双手双膝关节疼痛已1年。刻下症见：双手双膝关节疼痛，尤以掌指关节为甚，遇冷加剧，晨僵，关节微肿，屈伸不利，伸屈时疼痛加重，两手冰冷，微恶风寒。舌质淡，苔薄白，脉浮紧。他处西医曾诊为“类风湿性关节炎”，经治效未显。(编者注：香港法律规定中医不能进行西医检查和治疗，故本案西医诊断分析部分阙如。)

中医诊为痹证，证属卫阳不固，邪阻经络。治以祛风散寒，通络止痛。方用桂枝芍药知母汤加减：桂枝、麻黄、防风、制附子、羌活、姜黄、田七、延胡索各9 g，芍药30 g，白术、木瓜各15 g，党参20 g，炙甘草5 g。3剂，水煎服。每天1剂。药后疼痛减轻，守上方加减4周后，诸症悉除。

按 本病由风寒湿邪侵袭机体后郁滞经脉，致血行不畅，导致气血壅滞，“不通则痛”。病已1年，久病伤及血分，肝血受伤，血不荣筋，则筋脉拘急，活动受限。采用桂枝芍药知母汤化裁治疗，一方面用党参、白术、炙甘草、制附子、木瓜、白芍、川芎既健脾益气，养血活血，又温经散寒，强壮筋骨以顾其本；另一方面用桂枝、麻黄、防风、羌活、姜黄、延胡索、田七驱风散寒，行血活血，通络止痛以治其标。方药对症，标本兼顾，故能向愈。

3.2 痛风

患者，女，36岁，2010年4月16日初诊。主诉趾、跖趾、膝关节疼痛反复发作2年。刻下症见：趾、跖趾、膝关节肿痛甚，痛有定处，肘部关节有“痛风石”，比芝麻稍大，质稍硬，四肢冰冷，口不干渴，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。曾经西医治疗，确诊为“痛风”，经治效果不太明显。

中医诊为痹证、痛风、白虎历节，证属风寒湿阻，不通则痛。治以祛风除湿，温通经络。方用桂枝芍药知母汤化裁：桂枝、麻黄、防风、制附子、羌活、生姜、制乳香、延胡索各9 g，鸡血藤、芍药、生薏苡仁各30 g，白术、木瓜各15 g，炙甘草5 g。3剂，水煎服。每天1剂。药后疼痛减轻，守上方加减6周后，诸症向愈。

按 本病由风寒湿邪侵袭经脉，流注关节所致。日久伤及气血，气滞血瘀凝结，呈现质硬的“痛风石”。根据患者临床表现，抓主症，守法守方治疗，结合兼证而进退，故能获效。治疗本病，既用桂枝、麻黄、防风、羌活、生姜驱风散寒，通络止痛，又用制附子、桂枝温经通脉，宣通闭阻，还用制附子、白术、生意苡仁、炙甘草既温肾健脾，增强脾肾功能，又消除尿酸结晶沉积，鸡血藤、芍药、制乳香、延胡索行血活血，祛瘀止痛。方药对症，故收良效。

3.3 慢性腰部劳损

患者，女，52岁，2009年10月3日初诊。主诉腰脊酸痛疼痛反复发作3年。刻下症见：腰部两侧疼痛，重着，拘急不适，转侧不利，兼手足冰冷，微恶风寒，时轻时重，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。西医诊为“慢性腰部劳损”。

中医诊为“腰痛”，证属风寒湿侵袭，邪阻经脉，气血不利。治以祛风除湿，温通经络。方用桂枝芍药知母汤合麻黄附子细辛汤加减：桂枝、麻黄、防风、制附子、独活、田七、延胡索各9 g，白术、杜仲、川续断、芍药各15 g，细辛、炙甘草各5 g。3剂，水煎服。每天1剂。药后疼痛减轻，守上方加减调理3周后，诸症悉除。

按 《证治汇补·腰痛》有载：“治腰补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急者治标，本急者治本；初痛宜疏邪滞，理经遂，久痛宜补真元，养血气。”遵照前贤的教导，结合本病由风寒湿邪侵入经脉，经气凝滞，“不通则痛”的特点，考虑到患者除了有风寒湿邪所侵的症状之外，又有三年反复发作的病史，因此，果断采用桂枝芍药知母汤为基础方，随症施治。釆用桂枝、麻黄、防风、独活、细辛驱风散寒，通络止痛以祛邪外出，以田七、延胡索行血活血，通络止痛以治其标；又用白术、炙甘草、制附子、杜仲、川续断、白芍既健脾益气，温经散寒，又强壮筋骨以顾其本。由于用药紧扣病症，标本兼顾，故收良效。

4 讨论

类风湿性关节炎、痛风、慢性腰部劳损，无论在西医或中医都属不同疾病范围，但是选用桂枝芍药知母汤均能见效，主要是三种疾病都有共同的病机。试从中医的角度看，其致病原因虽不同，途径多种多样，兼夹症候多变，但是风寒湿侵袭则一。例如一些人在寒冷或潮湿的环境下生活或工作，若抵抗力薄弱，被寒湿之邪侵袭机体，流注关节，可致血行不畅，导致气血壅滞、瘀阻，一些痹证由此而起。

其次是本方的主治症状除了“周身关节疼痛，身体瘦弱，脚肿如脱”等之外，还有双手双膝关节疼痛，关节微肿，遇冷加剧，屈伸不利，或腰部疼痛，重着，拘急不适，转侧不利，痛处固定，两手冰冷，伴微恶风寒等。这与风寒湿邪侵袭机体后郁滞经脉，致血行不畅，导致气血壅滞，“不通则痛”之痹证症候相似。

自古以来，中医有异病同治的理论指导临床着临床，中医注重辨证论治，本方主治要点在风寒湿痹阻，化热未甚。本方具有祛风除湿，和营止痛，通阳行痹之功，故可用于治感受风寒湿邪之痛症，只要遍身关节疼痛，或局部关节疼痛，痛处固定，肿大，四肢冰冷，或伴有恶风寒者，就可应用。

参考文献

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