浅论脾在三位一体辨治模式中的枢纽作用

廉永红 周福生

1 概述

三位一体辨治模式根源于传统中医药理论，是周福生教授在四十多年医学临床实践中逐渐摸索出来的行之有效的辨证论治模式。三位一体辨治模式有广义和狭义两个方面的涵义。从广义来讲是指 “辨证、辨病、辨质”相结合的临床思维模式。周福生教授强调中医临证需证、病、症三者结合，并在此基础上创立了“三位一体”的辨证体系，其核心是以证为本，以病为枢，以症为标[1]。从狭义上说，三位一体是指“三脏(腑)同治”及分期调理的辨治思想[1]。三脏(腑)同治包括“三脏同治”、“二脏一腑”、“三腑同治”等10余种模型，其中气三脏、血三脏、阴三脏、阳三脏等模型已在临床应用中取得确切而显著的效果。本文主要从狭义的角度来论述三位一体辨治模式及脾在三位一体模式中的所起的作用。

三位一体辨治模式与中医的藏象学说有密切的渊源关系。中医的藏象学说运用五行学说来说明人体五脏六腑之间的关系，长期以来在中医的临床实践中发挥了重要的指导作用。但藏象学说所论述的相生相克关系实际上是一种二维的联系，不能系统和全面地揭示中医脏腑之间生理病理等各方面的联系。而且藏象学说用子、母、生、克、乘、侮等概念，对于阐述脏腑之间的关系来说较为模糊、繁琐，在用于分析具体的病症时较为机械、笼统。

三位一体辨治模式以藏象学说等中医理论为基础，但不是中医五脏二维关系的简单叠加或组合，而是在临床实践中归纳出与某一病证紧密联系的三个脏腑，从而较完整或较系统地概括出人体在某一方面或某一层次的辨证论治规律。例如：由心肝脾组成的三位一体模型不仅包括了心肝脾三脏两两之间的关系，而且在此基础上揭示出三脏共同的生理病理属性或功能特征。心肝脾三脏均与血关联，构成了与人体血液的生成、运行及其生理作用密切相关的小系统，故而可称为“血三脏”，许多与血有关的病证可以运用“血三脏”的模型来辨证论治[2]。除此之外，脾肺肾、心脾肺、肝脾肾、心肺肾、肝脾肺、心脾肾、肝肺胃、心胃肠等模型从不同角度明晰地揭示了相互密切关联的三脏(腑)之间的本质联系，从而能够使三位一体辨治模式在临床实践中有更强的实用性和可操作性。

2 脾在三位一体辨治模式中的枢纽作用

在疾病发生、演变和转归的过程中，由于在疾病传变的先后顺序、病情的轻重缓急、病邪所侵害的脏腑对于人整体的重要性以及脏腑对疾病的传变和转归所起的作用等方面的不同，构成三位一体诸模型的三脏(腑)在其模型中所处的地位不是平衡的。脾是气血生化之源、是气机升降之枢纽、是人体正气之源，决定了脾在三位一体辨治模式中处于枢纽的地位。在多年的临床实践中，周福生教授发现：诸多的临床病证可谓是林林总总，但或多或少都兼有脾胃受损的症状，而周教授在为患者治疗疾病时也擅于运用健脾益气等方药，从脾胃着手治好了许多涉及其他脏腑的疑难杂症。

2.1 脾虚是人体发病的关键环节，脾是诸模型中脏腑间病邪传变的枢纽

《景岳全书》曰：“脾胃土脏，灌溉四傍，是以五脏皆有脾气。” 人体的营卫、气血、津液、精髓等，都是由所脾胃化生，五脏六腑、四肢百骸都需要脾胃运化水谷所生的气血的濡养，才能发挥其各自的生理功能。脾胃在人体五脏六腑中居于中心地位，寓寒热燥湿、升降浮沉于一体，兼具其它脏腑之德。人体是一个复杂巨系统，而脾在其不同分系统、不同层次和方面都起到重要作用，因而在脾脏与其他脏腑构成的三位一体诸模型中，若外邪侵入人体，使某一脏腑受到侵害，脾胃功能健旺则病邪不易传入另一脏腑。反之，若脾胃虚损，气血精微化生匮乏，则另一脏腑机能活动缺少物质基础，抵御外邪的能力会大大减弱，从而使侵入人体的病邪容易传变它脏。例如：在心肺脾三位一体模型中，无论哪一脏腑首先受邪，都可能损伤脾胃升降、运化、受纳等功能，导致脾胃疾病。若脾胃受损，则心肺亦必受损，而出现心肺脾三脏同病的症候。因而只有保持或恢复脾胃健运，才可防止其他脏腑不再受到病邪的进一步侵袭。

2.2 脾胃是气机运行的枢纽，脾是诸模型中脏腑间平衡协调的枢纽

气机的升降运动是人体生命活动的根本。《医碥》说：“脾脏居中，为上下升降之枢纽。”正是由于脾胃的升降运动，人体各脏腑组织在气机的升降运动中完成各自的生理功能活动，而且相互配合、相互联系组成一个有机的整体。中土之枢升降正常，则脏腑的升降运动就会相对平衡协调，若脾胃升降失常，常累及相关脏腑的升降运动。在心肾则心火下降，肾水上升，从而使心肾相交，水火得以平衡；在肝肺则肝气生发，肺气肃降，气血得以上下贯通；在肺肾则气有所主，气有所纳，呼吸和利，水道通调。因而在脾脏与其他脏腑构成的诸模型中若要维持其它两脏腑的平衡协调，就要充分发挥脾胃的枢纽调衡作用。例如：在肝脾肺模型中，肝升肺降，一左一右，脾胃位居中央，通策上下，升清降浊，为升降之枢纽。要维持肝肺的协调平衡取决于脾升胃降。因而周师在运用此模型治疗相关疾病时，常以健脾益气、和胃降逆及行气活血之法使脾胃气机畅通，从而使肝肺的升降恢复平衡[3]。

2.3 健脾是正气恢复的基础，脾是诸模型中脏腑间调理治疗的枢纽

人体正气是抵抗外邪，防病健身、和促进机体康复的重要保证。脾胃是正气之源，张仲景明确指出“四季脾旺不受邪”，脾胃的盛衰关系到人体抗病力的强弱。脾胃健旺，则正气充盛，机体抗病力强，虚邪贼风不能独伤于人。而驱除人体病邪于身外，一要依赖于人体元气的充足，使祛邪有力；二要依赖于脏腑气机的调畅，使邪有出路。脾是人体正气之源，也是气机升降之枢纽，因而在运用三位一体模式进行辨证论治时不忘健运脾胃，在人体正气不虚时应祛邪不伤正，人体正气虚弱时应先扶正。例如：肝硬化腹水表现为气滞、血瘀、水饮互结于腹中，病位在肝、脾、肾三脏，而脾虚湿盛是其基本的病机。周师在运用肝脾肾模型治疗肝硬化腹水时，强调三脏同治，以调治脾胃尤为关键。腹水初起正虚不甚时，则扶正同时不忘攻逐，着重培补脾土、滋养肝肾，常以健脾益气为主，佐以渗湿利尿；若至腹水鼓胀明显，则攻逐同时不伤脾胃，慎用甘遂、大戟、巴豆等易损伤脾胃的中药，常逐水、化瘀、健脾、行气等法共用，使分清泌浊功能正常，达到水消胀减的目的[4]。

此外,脾胃是实现多个三位一体辨治模式联系的枢纽。在临床上，一些比较复杂的疾病或者同一疾病在不同发展阶段可能会涉及到不止一个模型，那么就可以结合多个模型来进行辨证论治。虽然三位一体的诸模型都有其各自侧重的方面，但都与脾密切相关，脾正是这些模型之间实现相互沟通和联系的的纽带。例如：在运用三位一体模式治疗喘证时，因喘证主要病变部位在肺和肾，与肝脾有关[5]，可用肺脾肾模型和肺肝肾模型来分析，若喘证严重时病及于心，当用心肺肾的模型来分析。而在治疗肺肾心等脏的同时，勿忘调其中，发挥脾升胃降的枢纽作用。

3 总结与展望

三位一体辨治模式是在继承传统中医理论的基础上结合现代医学知识，通过在临床实践中不断发展创新而逐渐形成的。大量的临床实践证明，三位一体辨治模式更能较客观地反映人体生理病理现象和揭示其本质规律，与现代医学能密切结合，在临床应用中具有更强的实用性和可操作性。而在辨证论治时，应考虑到脾胃的枢纽作用，从而使运用三位一体模式辨治病证能主次有序、相辅相成。而强调脾的枢纽地位，亦非忽视其它脏腑的作用，而是在顾护脾胃这一中心环节下，以病因为出发点，立足于病证和病位，以把握病机为关键，以调整阴阳气血为手段，以达到扶正祛邪、恢复健康的目的。

三位一体辨治模式还在不断地发展和完善之中。三位一体辨治模式不是封闭的，而是一个开放的体系。三位一体并不排斥两位一体、四位一体甚至五位一体，对病证的辨治不必拘泥于一定的形式。但对于许多病证来说仅述两脏(腑)不足以充分揭示其复杂的病因病机，联及四脏(腑)、五脏(腑)则又太繁琐，不能简洁地表述出其本质内涵，而可以通过三位一体模型的叠加或组合来进行辨治。

传统中医的一大优势即在于能以简驭繁。人体是一个复杂的、开放的的巨系统，而脾是其各个分系统、层次、环节和侧面及其相互间联系的纽带，因而笔者期望在以往研究的基础之上，通过脾的纽带作用，把三位一体诸模型进一步整合和完善，从而构建一个能够反映人体不同分系统、不同层次和方面及其相互间联系的辨治模式网络系统，使宏观与微观、局部与整体相结合，实现建立在中医思维方法基础上的中西医结合的新模式。

参考文献

[1] 周福生,许仕杰,黄纯美.“三位一体”辨证模式理论新探[J]. 中医药学刊, 2004,22(11):1983.

[2] 周福生,许仕杰.调护“血三脏”提高胃癌患者术后生存质量[J].中医药学刊, 2006,24(5):776-778.

[3] 周福生，许仕杰，陈楚玉,等.运用“气逆三脏”辨证论治胃食管反流病[J].中医药学刊, 2006,24(11):1982-1984.

[4] 许仕杰,黄纯美,陈楚玉,等.周福生“三位一体"辨治肝硬化腹水经验[J]. 浙江中医杂志,2006,41(11):632-633.

[5] 田德禄. 中医内科学[M].北京：人民卫生出版社,2003：76.