吴鞠通温疫误治医案二则赏析

张红 盖国忠

吴鞠通，名瑭，字配珩，为温病四大家之一，力主学医要有医经的根基，学本仲景，代有发扬，如其主张的温病三焦辨证体系中仍保存了仲景六经名词等，一生献身于中医学事业，宅心仁厚，医德高尚，精研医理，勤于实践，勇于探索，在中医史上有较高的学术地位。著有《温病条辨》、《医医病书》和《吴鞠通医案》于世，对后世中医药学的影响极大。现仅就其论及的二则温疫病案加以剖析，以拓开思路，惊醒后人，为新发、突发传染病的中医防治提供参考。

1 案1

案情：《吴鞠通医案·温疫》：“壬戍(1802年)五月初十日 王 三十八岁 温热系手太阴病，何得妄用足六经表药九贴之多。即以《伤寒论》自开辟以来，亦未有如是之发表者。且柴胡为少阳提线，经谓少阳为枢，最能开转三阳者。今数数用之，升提太过，不至于下竭上厥不止。汗为心之液，屡发不止，既伤心用之阳，又伤心体之阴。其势必神明内乱，不至于谵语颠狂不止也。今且救药逆，治病亦在其中。温病大例，四损重逆难治。何谓四损？一曰老年真阳已衰，下虚阴竭；一曰婴儿稚阴稚阳未充；一曰产妇大行血后，血舍空虚，邪易乘虚而入；一曰病久阴阳两伤。何谓重逆？《玉函经》谓：一逆尚引日，再逆促命期。今犯逆药至九帖之多，岂止重逆哉！

连心连翘三钱 银花三钱 薄荷八分 麦冬八钱 丹皮五钱 桑叶三钱 元参五钱 细生地五钱 羚羊角三钱

辛凉芳香甘寒法，辛凉解肌分发越太过之阳，甘寒定搔扰，复丧失之阴，芳香护膻中，定神明之内乱。

十一日 过服辛温，汗出不止，神明内乱，谵语多笑，心气受伤，邪气乘之，法当治以芳香。

紫雪丹五钱，每服一钱。其汤药仍服前方，日二帖。

十二日 《灵枢》温热论曰：狂言失志者死。况加以肢厥，冷过肘膝，脉厥，六部全无，皆大用表药，误伤心阳，致厥阴包络受伤之深如此。现在危急之秋，只有香开内窍，使锢蔽之邪，一齐涌出方妙。且喜舌苔之板着者已化，微有渴意，若得大渴，邪气还表，脉出身热，方是转机。即于前方内加暹罗犀角三钱，若谵语甚，约二时辰，再服紫雪丹一钱。

十三日 肢厥、脉厥俱有渐回之象，仍服前方两帖。晚间再服紫雪丹一钱，牛黄丸一粒。明早有谵语，仍服紫雪丹一钱，不然不必服。

十四日 厥虽回而哕，目白晴、面色犹赤。

连翘二钱 元参五钱 丹皮三钱 银花二钱 麦冬五钱 犀角一钱 细生地五钱 煅石膏三钱 羚羊角三钱

今晚一帖，明早一帖。

十五日 即于前方内加柿蒂六钱，黄芩二钱，郁金三钱。日二帖。

十六日 诸证悉减，但舌起新苔，当防其复。

连翘二钱 元参三钱 丹皮二钱 银花二钱 连心麦冬三钱 犀角五分 黄芩二钱 广郁金二钱 牛蒡子二钱 柿蒂二钱 细生地三钱

今晚一帖，明日一帖。

提要：温病误用“足六经表药九贴之多”，以致于出现汗出伤心之体与用，温热之邪乘虚而内入，犯及心包。法取“辛凉芳香甘寒法”随证变化而治愈。如此之急危重症，五日治愈，足见吴师之功深效宏！妙治神法也就如斯矣。

临床启示：(1)诊病求因以治本：本例病人系为手太阴温病，误用“六经表药九帖之多”，是吴师强调的病本，损及心之阳用与体阴，以致于神明受伤均是本因的继发变化。过度治疗在清代也有之，对于现代中医治疗的教训也应当如此！普通温病或伤寒病，虽不能一剂知，二剂已，但也不必过三剂吧。应随时加以调整为上。(2)吴师用药法度。本例病人足见吴师的用药特点：一是复合治法。辛凉、芳香、甘寒三法并用，且随证加减变化。针对病证的药后情况，分析病机机转，调整用药。紫雪丹用药要深加玩味，即可理解之。二是一日内药帖数目不一，据病情需要而定。此与吴又可先生之“数日之法，一日行之”理同。三是以病情变化加减增损药味，主方恒贯始终。(3)积累了观察温病病情变化的技法。日最少一诊，甚至二诊；“且喜舌苔之板着者已化，微有渴意，若得大渴，邪气还表，脉出身热，方是转机”、“ 厥虽回而哕，目白晴、面色犹赤”等，可见一斑。(4)临床应当结合病人的实际情况，分析病变之机，方可有针对性地用药治疗，疗效才好。二诊加紫雪丹及牛黄丸是由于病变？还是后考虑到的？都是值得深加研究的。

2 案2

案情：《吴鞠通医案·温疫》：“初一日 苗 七十三岁 温热本木火有余之病，无奈世人不识四时，概以治冬日之羌防柴葛治之，是之谓抱薪厝火，误伤心阳，其势不至于神昏谵语、痉厥颠狂不休也。议急清宫城为要，以清宫汤。

先服紫雪丹二钱，一时许一服。以神清为度，再服。

连心麦冬一两 生石膏六钱 元参心六钱 暹罗犀角五分 连子心一钱 竹叶卷心三钱 细生地五钱 黄连二钱 连心连翘五钱 丹皮五钱 钩藤钩三钱

再按：痉厥神昏，故以清宫为主。血分太热，脉极数，故以犀角地黄汤为佐。邪气在血分虽多，尚能渴思凉饮，故加石膏，合冬、地为玉女煎法，以清气血两燔之伏热。大抵治逆之症，不能一辙，其势不得不用复方也。

煮成三碗，分三次服。明日渣再煮半碗服。

初二日 诸证尽减而未尽除，脉之至数亦减。但年老下虚，咳声不满喉咙，可畏之至。议搜邪之中，寓补阴和阳之用。

连心麦冬二两 丹皮八钱 黄芩三钱 黄连二钱 连翘三钱 生石膏一两 直大生地一两 暹罗犀角五钱

初三日 脉症虽减，犹在险途。

直大生地一两 古勇黄连二钱 暹罗犀角五钱 黄芩三钱 细生地一两 麦冬二两 丹皮六钱 连翘三钱 焦白芍五钱 煅石膏五钱

初四日 神识略清，脉洪数有力，周身尽赤若斑，大便大频，用玉女煎加苦以坚阴。今晚明早，如神识不甚清爽，再服紫雪丹三五钱。

直大生地一两 古勇黄连二钱 黄芩三钱 知母三钱 暹罗犀角六钱 细生地一两 丹皮六钱 麦冬二两 生石膏八钱 炒京米一撮

头煎煮成三杯，二煎煮成二杯。今日服三次，明早服二次，各一杯。

初五日 即于前方内加元参六钱，去京米。

此症服紫雪共一两八钱，牛黄丸五粒。神识清，大便通，舌苔退，脉静身凉，后二甲复脉汤十八贴。”

提要：内有伏火，外感温邪，复加误治而引发神昏、谵语、痉厥诸证，宜以急清之复方合法加以统治之，且要以多因素加以全面思考，又要以变化的动态观点加以变化应对：清宫以神清为标志物，配合清血清气及救阴之法，后期则以扶正驱邪为主，且又有二甲复脉之善后法。使宫清窍开，气顺血和，“神识清，大便通，舌苔退，脉静身凉”是为其标志物。

临床启示：(1)伏火是为温病十分常见的内在病因。现代中医大家周仲瑛先生已发表伏毒专论可参。是因当引起临床医生，特别是从事传染病、热病医务工作者的重视。[1](2)大病、重病、难治病等宜采用复方合法治疗是十分有效的临床技法。《寓意草》中记有：“杂合之病，必须用杂合之药。”恩师张琪研究员[2]即擅长于复合方合于一身救治多种疑难杂证，有时常常化湿与滋阴并用，通行与固涩并举等，有时确收意外之功，不愧为国医大师、中医大家。(3)病证标志物的研究是中医临床研究的重点方向之一。本案中“神清”为宫清的标志物，“大便通，舌苔退，脉静身凉”是为其证候的标志物和病证向愈的有效指标。

参考文献

[1] 周仲瑛. “伏毒”新识[J].世界中医药，2007，2(2)：73-75.

[2] 张佩青,朱永志,迟继铭,等.中国百年百名中医临床家丛书·张琪[M].北京：中国中医药出版社，2003.

[3] 李刘坤.明清名医全书大成·吴鞠通医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2010:215-216,218-219.