27例脉络膜黑色素瘤围手术期的护理

孙娟玲

(西安市第四医院眼科，陕西 西安 710004)

脉络膜黑色素瘤(Choroidal malignant melanoma，CMM)是眼部原发性恶性肿瘤最为常见的一种，多发于成年人，具有高度的转移性和侵袭性[1]。CMM多见于40～60岁，多为单侧发病，双侧罕见，其眼部群体发病率为0.02%～0.06%，且男性多于女性，约占56%[2]。脉络膜黑色素瘤如位于眼底周边部，早期常无自觉症状；如位于后极部，患者早期常主诉视力减退，视野缺损，视物变形，色觉改变，肿瘤增大，继发视网膜脱离时，严重视力下降。CMM易发生眼外和全身转移，预后较差。我院2007年9月至2011年6月共收治CMM患者27例，经手术治疗和护理人员的精心护理，所有患者均预后良好，护理体会如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取在我院眼科住院并接受治疗的脉络膜黑色素瘤患者27例，其中男性15例，占55.6%；女性12例，占44.4%。所有患者均为单眼发病，其中左眼13例，右眼14例。患者年龄最大67岁，最小32岁，平均54.2岁。

1.2 手术方法 27例患者中，4例患者行眼球摘除术(2例患者瘤体侵犯眼内大部分结构、1例瘤体侵犯视盘、1例瘤体体积过大，最大径为17 mm，厚度为12 mm)；13例患者行局部切除术；10例患者接受125I气贴敷器放射治疗。患者在全麻或者局麻以形成控制性低血压的基础上，沿着角巩膜缘剪开球结膜，以巩膜探照器做引导对肿瘤进行定位，并在巩膜表面标记出瘤体的边界。行局部切除术者切除瘤体及内层的巩膜，但保留外层的巩膜瓣以及完整的玻璃体和视网膜，薄弱的部位用异体巩膜来加固。行放射治疗者把125I气贴敷器缝在与肿瘤相对应的巩膜上，允许超出肿瘤边缘1～2 mm。患者在接受手术前均行常规的眼科检查以确定临床诊断。

2 结 果

4例行眼球摘除术患者在医护人员的支持与帮助下，均痊愈出院，预后良好，随访未见复发或转移。13例行局部切除术患者，2例患者在术后1个月发生眼内出血，及时行药物止血和活血化瘀治疗，2例患者眼内积血均完全吸收；2例患者在手术后1个月发生继发性视网膜脱离，行视网膜手术后均恢复。10例行125I气贴敷器放射治疗患者，术后随访时间最长者为4年，最短者5个月，随访期内没有发现肿瘤复发或眼外转移，手术效果良好。

3 护理体会

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 脉络膜黑色素瘤为眼部的原发性恶性肿瘤，患者在知道自己患有CMM后，将会受到严重的心理打击，产生紧张、恐惧和焦虑的情绪。我们根据患者的心理承受能力，选择合适的方式加强与患者的沟通，建立良好的护患关系，获取患者的信任，避免恶性刺激。在患者能够承受的情况下，耐心的向患者介绍本病的治疗方法、疗效及愈后，并向患者介绍本病治疗成功的病例，使患者摆脱悲观、消极的情绪，生成对该病的正确认知，医护人员要耐心的告知患者在术中和术后可能出现的问题，教会患者正确的应对措施，取得患者的配合，使患者的心理负担降到最低程度。此外，还应注意做好患者家属的思想工作，让患者家属保持稳定的情绪，给患者以鼓励和手术定能成功的暗示，唤起患者战胜疾病的信心和决心。

3.1.2 术前准备 在患者接受手术治疗之前，做好术前准备。做好患者术前的健康教育，嘱患者在手术前勿要熬夜，避免辛辣刺激性的饮食，洗头洗澡换衣，早睡早起。手术当天面部不要使用化妆、护肤品，术前1 d剪除患者睫毛。患者在术前易出现烦躁不安、易怒、失眠等状况，术前可给患者以心理辅导，稳定患者情绪，若患者仍无法安眠，可按医嘱给予镇定剂，保证术前充足的睡眠。术前做常规结膜囊、泪道冲洗，了解泪道是否畅通，如若不通，及时告知主管医生。积极配合医生做好患者眼科手术前常规性检查，以明确临床诊断和了解患者病情进展程度。术前指导患者务必戒烟、戒酒，以免刺激气管黏膜，导致分泌物增加，诱发咳嗽，如有感冒、咳嗽等症状应通知主管医生，延期手术并积极的对症治疗，避免因咳嗽导致眼内出血及刀口开裂；术前应密切监测患者血压，有助于全麻或局麻后形成控制性低血压，避免或减少术中出血。

3.2 术后护理

3.2.1 术后饮食 术后1～2 d，给予患者无刺激性的、易消化吸收的、营养丰富的流质或半流质软食，尽量减少咀嚼肌的运动，防止患者在咀嚼时牵引眼肌和刀口，加重眼部伤口的疼痛，并且会影响刀口的愈合。手术3 d后可进食膳食纤维含量高的蔬菜，以刺激胃肠蠕动，保持大便通畅，防止便秘，患者用力大便会使腹压增高，导致眼部切口开裂及眼内出血，可给患者以开塞露协助其排便。

3.2.2 敷料护理 术后包扎前嘱患者保持闭目状态，敷料要平整，包扎松紧要适度，加压包扎4～5 d，在此之前不可打开，以起到眼球制动，减少术眼活动，预防眼睛移动、切口裂开、眼内出血的作用。平时要注意询问患者眼部舒适度，并注意观察患者眼部敷料有无渗血、渗液，有无松脱移位，保持绷带固定良好，敷料清洁干燥。如果发生绷带松脱移位，应通知医生重新包扎或更换敷料。如眼部渗液较多、敷料渗湿或有异味，应及时通知医生进行处理，按照医嘱给患者施用药物，并密切观察用药效果。

3.2.3 疼痛护理 护理人员应形成对术后疼痛的正确认知，早期识别并正确评估患者术后疼痛的时间、性质和程度，并向患者及家属做好解释工作。在手术后1～2 d发生的疼痛大多与手术过程中的切割伤及牵拉眼外肌、角膜上皮引起的损伤有关。在患者能够忍受的情况下，可给患者以心理支持，鼓励患者与家属或周围人员言语交流，以分散患者对疼痛的注意力，若患者不能忍受疼痛，可按医嘱给予止痛药物。如若手术后3 d仍有疼痛存在或疼痛加剧，并伴有眼胀痛、头痛恶心等症状，应警惕并发症的发生，及时通知主管医生，查明疼痛原因，尽快处理。有些患者在术后会出现异物感，一般与结膜缝线有关，拆线后会消失，应跟患者及家属做好沟通。总之，要尽可能地预防并减少患者的痛苦，以利于患者尽快恢复。

3.2.4 并发症护理 患者在术后易发生眼内出血、视力降低及继发性视网膜脱落等并发症。据Sheilds等[3]统计，术后1个月眼内出血的发生率为54.0%，继发性视网膜脱落的发生率为28.0%。为避免术后并发症的发生，在术后护理过程中应密切观察，并做好防护措施：①密切监测视力：手术结束时检查患者术眼光感的存在，在术眼上覆盖无菌纱布一块，纱布外放置一视力监测灯，术后每日密切检查，术后48 h，每隔2 h检查一次，了解患者眼前有无红影子漂动、视力下降等情况，如患者眼前出现红影子，光感减弱或消失，应及时通知医生进行处理，考虑到患者可能有玻璃体出血，应嘱患者取半坐卧位或俯卧位，减少眼球转动，身体、头部活动要轻微，防止视网膜下活动性出血。如确诊眼内出血，应按医嘱及时予以止血、活血化瘀等对症治疗措施，以挽救患者视力。②如患者眼前出现闪光、固定黑影或视力下降，提示可能有继发性视网膜脱落的发生，嘱患者多卧床休息，注意术眼的保护，避免剧烈晃动头部，揉搓双眼，如确有视网膜脱落，及时通知医生进行处理。

3.2.5 出院指导及随访 指导患者合理饮食，加强营养，宜进食低脂肪，高热量、高蛋白、清淡易消化的食物，以获得更多的能量，促进伤口愈合。嘱患者积极锻炼身体，增强体质，提高抵抗力，但一年内应避免过重的体力劳动和剧烈活动，如出现视力下降、眼球疼痛肿胀、眼前出现黑影等可能为并发症发生的现象，应立即到医院就诊。加强术眼保护，保持卫生，防止眼部碰撞，避免挤眼，勿用手揉眼，以免影响切口愈合。术后初期外出时用敷料遮盖术眼，1个月内应避免风、沙、阳光等的刺激[4]。患者在洗脸时应使用温水，防止水温过热刺激术眼，且洗脸动作要轻柔。术后初期，应注意保暖，预防感冒，避免咳嗽、打喷嚏等，以防眼内出血、刀口裂开等。出院时应留下患者的联系方式和地址，按照医嘱定期进行随访，一般在术后2～3周进行第一次复查，判断肿瘤有无复发或转移，之后每2～4周复查一次，半年后改为半年到一年复查一次，随访时间不少于5年，最好能做到终身随访[5]。

4 小 结

研究表明，术后CMM肿瘤残留率在7%左右，复发率为19.9%[6-7]。虽然随着眼科学的不断发展，CMM的治疗取得了较大进展，但术后眼内出血和继发性视网膜脱落等并发症的发生率仍然较高，而术前、术后的护理可提高手术的成功率，降低并发症的发生率。作为医护人员，在术前、术中应做好患者的护理工作，积极避免并发症的发生，提高手术的治疗效果，以利于患者早日康复。我们应做好患者的出院指导及随访，降低肿瘤的复发率，保护患者的视力，提高患者的生命质量。

[1]刘荣娇,黄文敏,曾素华.13例脉络膜黑色素瘤局部切除术的护理[J].现代医院,2008,8(2):77-78.

[2]王艳丽,程红丽,彭红艳,等.1例脉络膜黑色素瘤患者的心理护理[J].当代护士,2007,3:75-76.

[3]Shields JA,Shields CL,Shah P.Partial lamellar sclerouvectomy for ciliary body and choroidal tumors[J].Ophthalmology,1991,98:971-983.

[4]宋 琛,马志中.眼科手术学[M].2版.北京:人民军医出版社,2008:79-107.

[5]张 琼,万凌光,吴 津.65例眼睑恶性肿瘤切除联合Ⅰ期眼睑修复术的护理[J].中华护理杂志,2010,45(1):35-36.

[6]Damato BE,Paul J,Foulds WS.Risk factors for residual and recurrent uveal melanoma after trans-scleral local resection[J].Br J Ophthalomol,1996,80(2):102-108.

[7]Damato BE,Paul J,Foulds WS.Risk factors for metastatic uveal melanoma after trans-scleral local resection[J].Br J Iphthalmal,1996,80(2):109-116.