仝小林教授糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病诊治验案1则

逄冰 赵锡艳 彭智平 周强

瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，原文论述：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。栝楼实一枚(捣)、薤白三两、半夏半斤、白酒一斗，上四味，同煎，取四升，温服一升，日三服。”(栝楼，现药典名为瓜蒌)。中国中医科学院广安门医院仝小林教授善用经方，活用经方，以经方之理与经方之法为基础，在临床上不断总结，形成了临床扩大经方应用的新思路，即病、证、症三者结合的诊疗思路与现代药理学的成果相融合，以证为基础，以病为参考，以症状为靶点，注重中药的现代药理应用[1]，在临床治疗疾病过程中，取得了良好疗效[2-4]。现撷取病案一则，以供同道参考。

1 病案举隅

患者，女，66岁。2012年10月24日初诊。主诉：胸闷、胸痛、大汗1周。患者于2011年10月17日无明显诱因出现胸闷、胸痛，以急诊收入院，诊断为急性心肌梗死。心电图见：急性广泛前壁、下壁心肌梗死；心功能IV级。检查：肌酸激酶(CK)：736.0 IU/L(升高)；肌酸激酶同工酶(CKMB)：46 IU/L(升高)；乳酸脱氢酶(LDH)：770.0 IU/L(升高)；谷丙转氨酶(ALT)：58.0 IU/L(升高)；谷草转氨酶(AST)：113.0 IU/L(升高)；白蛋白：30 g/L(下降)；白球比：0.86(下降)；总胆红素(TBIL)：30.0 μmol/L(升高)；直接胆红素(TDBIL)：8.90 μmol/L(升高)；间接胆红素(IDBIL)：21.10 μmol/L(升高)；尿素氮(BUN)：11.1 mmol/L(升高)；C-反应蛋白(CRP)：49.2 mg/L(升高)；二氧化碳(CO2)：17.7(下降)；空腹血糖(FBG)：9.5 mmol/L。心脏超声见：(1)左心室功能减低；(2)超声所见符合前壁、心尖部心梗表现；(3)左室心尖部室壁瘤形成。患者在院内行中西医结合治疗，病情稳定后出院，出院诊断：(1)冠心病，急性广泛前壁、下壁心肌梗死，心功能IV级(killip分级)；(2)2型糖尿病；(3)脑梗塞后遗症；(4)肥胖症。现用药：阿托伐他汀钙片：20 mg，每天晚上1次；盐酸帕罗西汀：20 mg，每天晚上1次；单硝酸异山梨醇酯(鲁南欣康)：20 mg，每天3次；酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)：12.5 mg，每天2次；阿卡波糖片(拜糖苹)：50 mg，每天3次；氢氯噻嗪片：20 mg，隔天1次；螺内酯：40 mg，隔天1次。刻下症：胸闷、胸痛、出汗，纳眠可，二便调；舌胖大，紫暗，苔水滑、白腻，脉滑数。诊断：糖尿病，心绞痛，心肌梗死，脑梗塞，糖尿病肾病(V期)；中医诊断：消渴，胸痹，中风；中医辨证：痰瘀交结，痹阻心阳；治法：通阳泄浊，豁痰宣痹，活血化瘀；方药：瓜蒌仁30 g、干薤白30 g、清半夏30 g、丹参30 g、三七9 g、西洋参9 g、五味子9 g、酒大黄3 g。

首诊时，仝小林教授所组方药包含三个常用“功能团”：一以瓜蒌薤白半夏汤作为治疗的基础方，二以大剂量丹参、三七祛瘀止痛，兼有补虚养血之效；三以西洋参、五味子取生脉散之意，大补气阴，敛汗生津。瓜蒌仁味甘性寒，功专荡热涤痰通痹，润燥开结，李时珍《本草纲目》载：“张仲景治胸痹痛引肩背……皆用瓜蒌实，乃取其甘寒不犯胃气，能降上焦之火，使痰气下降也。”薤白性辛温味苦，归肺、胃、大肠经。通阳散结，温通滑利，善治阴寒之凝结，行胸阳之壅结，为治疗寒痰阻滞，胸阳不振的胸痹要药，当为“病痰饮者，以温药和之”的具体体现；清半夏可燥湿化痰，消痞散结，《主治秘药》曰其“除胸中痰涎”，三药共奏豁痰宣通之功。现代药理研究表明，瓜蒌薤白半夏汤具有扩张冠状动脉、增加心脏供血、抑制血小板聚集、抗动脉硬化等作用[5]。丹参、三七相配是仝小林教授祛瘀止痛的常用药对，丹参重用至30 g、三七6～9 g用量不等，广泛应用于各种瘀血病证的治疗，对于凡“血虚血瘀之候……实有神验”；现代药理证明，丹参、三七可直接扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，减轻心肌缺血的程度，改善微循环障碍，对治疗糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他血管并发症有积极意义；西洋参性甘、微苦，凉，归肺、心、肾、脾经，具有补气养阴，清热生津之功效，《医学衷中参西录》云“能补助气分，兼能补益血分，为其性凉而补”，五味子酸敛，可以敛汗生津，补肺中元气不足。另外，仝小林教授使用此药意在降低转氨酶、心肌酶等一些列异常指标，现代药理研究表明五味子既能抗肝损伤，又可诱导肝脏药物代谢酶[6]。

2012年11月7日二诊：服上方14剂，刻下症：胸闷、胸痛、大汗症状消失。头晕欲呕，纳眠可，二便调。检查：ALT：16.0 IU/L；AST：17.0 IU/L；TBIL：19.0 μmol/L(升高)；TDBIL：5.9 μmol/L；IDBIL：13.1 μmol/L；CHO：4.66 mmol/L；TG：3.41 mmol/L(升高)；BUN：8.30 mmol/L(升高)；肌酐(Cr)：115 μmol/L(升高)；UA：437 μmol/L(升高)；LDH：494 IU/L(升高)；HBDH：470 IU/L(升高)；CRP：25.9 mg/L(升高)；方药：在2012年10月24日一诊方的基础上，加川桂枝9 g，改西洋参15 g、三七15 g。

二诊时患者胸闷、胸痛、大汗基本消失，且心肌酶等化验指标较之前相比下降许多，守方继进，进一步巩固治疗，张仲景在阐述胸痹病机时指出“即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，痰浊瘀血之邪在体内得到肃清，本虚又分为气虚、阳虚、阴虚的不同，增大西洋参、三七的用量补虚以固其本，增强滋阴与活血化瘀之力；桂枝性辛温，与干薤白等药共助阳气，增强温通经脉之力。

2012年1月15日三诊：服上方60剂，刻下症：坐起时间超过20分钟即头晕欲吐，纳眠可，大便稍干，小便可，夜尿2～3次。FBG：8.5～10.0 mmol/L，现用药：诺和灵R：早14 u，中16 u，晚18 u；诺和灵N：36 u，睡前；方药：在2012年10月24日一诊方的基础上，加桂枝9 g、酒大黄6 g、水蛭粉3 g分冲，红曲3 g，葛根30 g，生姜5大片自备。

2012年2月19日四诊：服上方28剂，心绞痛未发作，坐起时左腿颤抖，纳眠可，全身瘙痒，皮肤干燥，小便可，夜尿2～3次。检查：ALT：23 IU/L；AST：41 IU/L；Cr：145 μmol/L；BUN：8.9 mmol/L；CHO：4.84 mmol/L；TG：2.3 mmol/L；UA：145 μmol/L；。在2012年10月24日一诊方的基础上，加水蛭粉3 g分冲，黄芪30 g、半夏15 g、红曲9 g。

2012年3月16日五诊：服上方28剂，近1月心绞痛未发作，以前只能卧床平躺，近半年可在轮椅上坐1个小时左右。仍坐起时左腿颤抖，全身瘙痒，皮肤干燥，纳食可，夜尿1～2次。2012年4月14日检查：CHO：5.2 mmol/L；TG：1.12 mmol/L；HDL-C：1.27 mmol/L；Cr：72 μmol/L；BUN：9.2 mmol/L；UA：280 μmol/L。在2012年10月24日一诊方的基础上，加黄芪30 g、鸡血藤30 g。

三诊时，患者胸痹等不适症状并不明显，结合糖尿病肾病的疾病特点，须将活血通络贯穿全程，仝小林教授常以酒大黄、水蛭粉用于治疗糖尿病肾病的常用药对，故原方加入水蛭粉，合酒大黄之力，起到活血化瘀通络的作用，由于患者便干，故将酒大黄用量由3 g增至6 g，可保护肾脏，延缓肾衰竭的进程；另外，仝小林教授拟从其异常的血糖、血脂指标为“客观症状”靶向治疗，三诊时加入葛根、红曲等中药，发挥其现代药理学既定功效，发挥二者降糖、降脂功效；四诊，值得一提的是，针对患者明显增高的肌酐(Cr)值，仝小林教授以黄芪30 g同时配伍丹参、鸡血藤，养血活血，疏通肾络，能有效地控制血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白排泄率，同时可以减少夜尿，为仝小林教授临床经验方，同时继续以半夏、红曲配伍，消膏降浊；至五诊时，甘油三酯(TG)3.41 mmol/L降为1.12 mmol/L，肌酐(Cr)由145 μmol/L降为72 μmol/L，继用原方加黄芪、鸡血藤治疗。继服3月余，诸症明显好转，病情稳定。

2 思考与总结

患者早年罹患胸痹、消渴、中风之病已有数年，早已出现五脏虚损的表现，现患者以胸闷、胸痛、大汗症状3天，急性心肌梗死发作为主诉，仝小林教授治疗复杂疾病能分清主次，首诊时主要考虑患者主症，以消除患者痛苦症状、将心肌酶的异常指标降为正常为靶向，抓住心脏病、心梗的主要病理特点，以患者舌胖大、紫暗，苔水滑、白腻，脉滑数作为判断证型的主要依据，把本虚标实作为患者基本病机；在二诊、三诊患者的症状好转之后，转而患者其他重要疾病的治疗，在无证可辨的同时，抓住西医疾病的病理特点进行治疗，并力图改善客观之“症”——即临床指标的优化，体现了其症—证—病相结合的诊疗思路[1-4]。

患者糖尿病迁延日久，早已致“瘀、热、虚、损”四个阶段中的后两个阶段，耗伤气阴，损及肾脏，肾阳不足则全身温煦力量不足，使胸阳不振，血液在脉管中流通不畅，产生瘀血；另心阳不振，痰浊、水饮内生，聚而成邪，阻滞胸阳，使胸阳气机不畅，发为胸痹，正如《证因脉治》谓“胸痹之因……痰凝血滞”；《王旭高医书六种·退思集类方歌注》云：“胸中阳也，而反痹，则阳不用矣……其津液必凝滞而为痰，故喘息咳唾，胸背痛等证见矣，故主以通阳。”中医辨证为痰瘀交结，痹阻心阳，治以通阳泄浊，豁痰宣痹，活血化瘀。张仲景在《金匮要略》中提出“ 阳微阴弦” 是发生“胸痹”、“真心痛”的原因之一，阳微是指上焦阳气不足，胸阳不振之象，阴弦是指阴寒太盛，水饮内停之象，并创瓜蒌薤白半夏汤，作为主治痰饮壅盛、痹阻胸阳、阴乘阳位所致的“胸痹不得卧，心痛彻背”。

仝小林教授指出，在临床上治疗糖尿病合并冠心病、心绞痛等疾病，常以瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤为效方，常用治法即通阳行气、消痰化浊、活血化瘀等。通阳常以薤白配桂枝；行气常以枳实配降香；消痰化浊则分虚实，实者调理脾胃，以半夏配陈皮，虚者健脾和胃，可以六君子汤中人参配伍白术；活血化瘀的常用药对为丹参配伍三七；如遇老年患者，当注重培补肾气，从肾论治冠心病，肾气分阴阳，根据情况可选择淫羊藿配枸杞子，或附子配伍熟地等。

本医案主要体现了仝小林教授在临床诊疗中的用药特色：诊断须强调辨证，却不失对疾病的总体把握和全面理解；抓主症，掌握标本缓急；重视广义“症状”的改善程度，即改善实验室客观理化指标的状况，如血糖、血脂、血压肝肾功能指标，真正做到疗效拿“事实”衡量，与现代医学接轨；发挥药物现代药理学功效的综合运用，指明药物的作用靶向。细查验案可以发现，仝小林教授运用瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹的两个重要指证：一为胸部痞闷不畅；二为舌苔黏腻或滑腻，结合临床常用药对丹参、三七等，诊治效果确实良好。

参考文献

[1] 仝小林，李洪皎，于波.论现代中药药理研究成果的临床回归[J].江苏中医药，2008,40(3)：16-17.

[2] 仝小林，周强，刘文科.经方新用的思索[J].中医杂志，2011，52(11)：901-903.

[3] 仝小林.论症、证、病结合辨治模式在临床中的应用[J].中医杂志，2010，51(4):300-303.

[4] 陈欣燕，刘文科，姬航宇.论对症选药治疗思路[J].中医杂志，2011，52(1):162-164.

[5] 贝伟剑.瓜蒌薤白汤的药理研究[J].中成药研究，1987，3: 45．

[6] 刘丽芳.五味子药理作用研究[J].中国社区医师，2006,22(18)：13.