骨盆肿瘤切除人工半骨盆置换术围手术期护理

王晶莹 解哲 武建忠

骨盆肿瘤的切除因其体积大、解剖复杂、毗邻器官较多而成为一项难度极高的手术，尤其累及髋臼周围的肿瘤因其功能重建的复杂性而显得尤为困难，近年来，人工半骨盆假体的发明与应用［1］，为骨盆肿瘤患者提供了新的、更接近生理要求的保肢及功能重建方式，本文将我科7例接受人工半骨盆置换术的患者围手术期的护理经验总结报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 我科2008年7月至2011年5月实施骨盆肿瘤切除人工半骨盆置换术患者7例，其中男4例，女3例;年龄17～53岁，平均年龄34岁。其中尤文氏肉瘤2例，软骨肉瘤2例，骨肉瘤1例，骨髓瘤1例，滑膜肉瘤1例。手术切除范围参照Enneking分型系统［2］，Ⅱ型4例，Ⅰ型累及髋臼周围3例。

1．2 方法及结果 均手术治疗。术后获得7～41个月随访，无瘤生存3例，带瘤生存(肺部转移)3例，因肿瘤转移死亡1例。存活的6例患者借鉴Hassis髋关节功能评分［3］，可弃拐行走4例，仅有轻度跛行，评分均超过77分，可扶单拐行走2例，出现关节脱位1例，但仍可扶单拐行走，评分均在55分以上。

2 护理体会

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理:护理人员应与主管医生充分沟通，了解患者病情、治疗计划及其工作、生活、教育背景对我们与患者的顺利交流意义重大，恶性肿瘤患者术前依据针吸活检的病理结果需要接受放、化疗，而这些治疗在减轻患者症状的基础上不可避免的带来恶心、呕吐、脱发等不良反应，帮助患者改变饮食习惯，建立少量多餐、清淡易消化的饮食方式，告知患者放化疗结束后新发还会再生等，都可以增强患者的信心并消除焦虑。Mitchell［4］提供的应对焦虑的方式包括:积极主动的交谈，用通俗易懂的语言提供各种检查治疗的相关信息，包括目的、大体过程、安全性、医生的技术实力和必要的成功案例的讲解;告诉患者紧张焦虑时候的应对策略，并适时给予关怀、体贴与支持;通过鼓励与肯定建立正反馈机制，帮助患者树立战胜病魔的信心。

2．1．2 肿瘤供血动脉栓塞的护理:肿瘤供血动脉的术前栓塞可以明显减少术中出血，减小肿瘤体积，有利于肿瘤的完整切除［5］，本组7例患者术前均接受了栓塞治疗。一般安排在术前1 d的上午进行，提前告知患者具体的操作时间、地点及目的，因操作后患者需卧床制动，应提前指导患者床上练习排便，告知患者操作前12 h禁食、水，做碘过敏试验并将结果及时通知医生，于当日晨进行双髋部、双侧腹股沟区及会阴区备皮并建立好液路，遵医嘱准备药品(杜冷丁2支)，陪同患者一同入室。操作结束后患者穿刺部位需弹力绷带加压包扎并用沙袋压迫止血不少于6 h，指导患者髋部制动，避免沙袋及弹力绷带脱落，注意观察下肢皮温、血运、感觉变化及穿刺点出血情况，遵医嘱补液以促进造影剂排泄。

2．1．3 术前准备:如果患者在手术前能够得到完善的健康照护，可以提高患者的手术耐受力［6］。术前准备工作:①告知患者手术时间及禁食水等常规注意事项，备血3 000～5 000 ml，术前晚及术日晨清洁灌肠并于术日晨留置导尿管;②术前告知患者术后可能出现的并发症、发生机制、危险性及预防策略，以便术后能取得患者更好的配合，包括:A指导患者练习深呼吸及有效咳嗽以预防肺部感染;B指导患者定时翻身，预防压疮，并注意腿间夹垫、保持患肢外展中立位以预防人工关节脱位;C指导患者术后逐步恢复饮食，注意调整饮食结构预防便秘;D指导患者练习床上排便;E指导患者练习下肢肌肉的等长及等张收缩，以促进功能恢复并预防深静脉血栓;③术晨再次用肥皂水清洁术区皮肤并用无菌手术单包裹;④遵医嘱应用阿托品、苯巴比妥肌内注射并应用抗生素静脉点滴预防感染，因手术时间多3 h以上且术中出血多大于1 500 ml，故应准备好第二剂抗生素以备术中追加用;⑤与手术室护士共同核对患者身份、所患疾病、手术部位及方式。

2．2 术后护理

2．2．1 生命体征监测:人工半骨盆置换手术创伤大、失血多，风险高，因此术后需密切监测生命体征，给予Ⅰ级护理及持续心电监护直至病情稳定，遵医嘱复查血常规、血凝及生化指标，结果回报及时通知医生进行相应处理。我院已实施了病房无陪护制度，责任护士须与生活护士一起密切关注患者的病情变化，及时发现问题并及时解决。

2．2．2 体位护理:患者术后需去枕平卧6～8 h，此后可枕低枕，定时翻身成健侧卧位(避免向术侧翻身)，患肢穿防旋鞋，始终保持外展30°，足中立位，两腿间置三角枕防止患肢内收、内旋。24 h后可调节病床使患者成半卧位，但应注意避免时间过久影响患肢静脉回流出现水肿。

2．2．3 导管相关护理:患者手术风险高，麻醉医师术前均进行中心静脉置管，术后因患者病情尚不稳定常带管回病房，因此需加强置管换药，病情稳定后及时与医生沟通尽早拔除引流管以预防感染及血栓等并发症;术后加强会阴护理并定时关闭尿管以促进膀胱功能恢复，尽早拔除尿管;患者手术切口常规置负压引流管2根，术后应妥善固定，防止脱落，保持负压状态及管道通畅，观察并记录引流液的颜色、性状及引流量，出现异常及时通知医生，负压引流管一般于术后48 h内且最后8 h引流量小于50 ml时拔除，最长留置不超过72 h。

2．2．4 饮食护理:骨盆手术对患者肠道刺激大，加之麻醉的影响，术后易出现腹胀、便秘等症状，因此术后饮食应从流食开始，尤其术后早期，如患者进食差，可酌情应用静脉营养支持治疗，如无其他系统疾病的禁忌，患者应逐渐过渡至高热量、高蛋白质饮食，但应注意少食多餐，肛门排气后逐渐增加食量，逐步过渡，并注意补充植物纤维素以利排便。病房无陪护制度要求责任护士、生活护士根据患者的年龄、病情、身体状况及口味等因素，定制营养套餐，专人定时配送，由生活护士协助患者进食。

2．2．5 患肢及切口情况的观察:患者术前进行动脉栓塞，虽在24 h后可以逐渐再通［7］，但势必会使局部皮肤的血供受到一定程度的影响，而且部分患者术前曾接受放疗，加之手术损伤大，血运破坏多，因此切口愈合相对困难，术后需密切观察切口渗出及周围血运情况，一般术后14 d拆线;手术操作紧邻下肢重要神经血管，损伤风险大，术后需密切观察患肢血运情况，触摸足背动脉及胫后动脉搏动并观察末梢红-白反应，麻醉作用退去后观察患肢皮肤感觉及足趾活动情况。

2．2．6 并发症护理:①患者“Y”形切口交角处易发生皮肤坏死，继发感染，因此术前1 h需预防性应用抗生素，且需术中追加1次，术毕缝合前应用稀释碘伏浸泡术野5 min并用脉冲枪彻底冲洗，术后静脉应用抗生素3～5 d，复查血常规正常后可停药。7例患者中1例出现表皮坏死，结痂脱落后创面约(3×2)cm2，术后5 d停用抗生素，清理坏死组织并加强换药，术后4周愈合;②按照术前指导(如前述)进行护理预防肺部感染、压疮、关节脱位、便秘及深静脉血栓等并发症，需同时结合药物及物理治疗:A应用氨溴索静脉点滴并雾化吸入以利痰液排出;B骨突部位预防性应用压疮贴;C口服润肠通便药物如四磨汤(避免应用泻药);D术前12 h、术后12 h及术后7～10 d应用低分子肝素皮下注射，并结合下肢气压泵治疗预防深静脉血栓。

2．2．7 术后综合治疗的护理:切口完全愈合后患者仍需继续接受放、化疗以预防肿瘤复发、转移，因此需要加强与患者的沟通，告知其进一步治疗的意义，与家属一起鼓励患者树立信心，坚持按疗程治疗。

2．2．8 功能锻炼:与髋关节置换不同，半骨盆置换下肢带肌及大腿肌起点被切除，肢体功能影响大，恢复缓慢，因此功能锻炼应相对保守且要循序渐进。术后3周软组织坚强愈合后可在助行器协助下下地活动并逐渐过渡至扶双拐，但应避免患肢完全负重，需护理人员全程陪同预防跌倒及人工关节脱位。本组1例患者术后因坐过软沙发髋关节过度屈曲导致关节脱位，因该关节股骨头为超半径设计(股骨头假体外径超过髋臼假体内径)，复位困难，经手法复位失败。4例患者术后6周可弃双拐行走。

1 徐万鹏，朱伟，王保仓，等．用特制人工骨盆重建髋臼周围肿瘤切除术后的骨缺损．中国骨肿瘤骨病，2004，8:197-199．

2 Enneking WF，Dunham WK．Resection and reconstruction for primary neoplasms involving the innominate bone．J Bone Joint Surg Am，1978，60:731-746．

3 Harris WH．Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty．The Jounery of Bone ＆ Joint surg(Am)，1969，51:737-757．

4 Mitchell M．Nursing intervention for preoperative anxiety．Nursing Standard，2000，14:40-43．

5 Rha SY，Chung HC，Gong SJ，et al．Combined pre-operative chemotherapy with intra-arterial cisplatin and continuous intravenous adriamycin for high grade osteosarcoma．Oncol Rep，1999，6:631-637．

6 Carol L．Minimizing perioperative anxiety with alternative caring healing therapies．Association of Operating Room Nurse Journal，2000，72:838-842．

7 Gellad FE，Sadato N，Numufnchi Y，et al．Vascular metastatic lesions of the spine:preoperative embolization．Radiology，1990，176:683．