经阴道超声在宫外孕早期诊断中的应用价值

田密苏 郑晓红 郑波 薛英红 吕芳杰 滑丽

宫外孕是妇科常见的急腹症之一，其发病率占所有妊娠疾病的0．5% ～1．0%，且近年来发病率有上升趋势。经阴道超声检查对该病的早期诊断、治疗方法及治疗结局具有重要的影响，可以大大降低此病的风险性，对于保护患者的生育环境具有重要的临床价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2007年8月至2011年1月在我院因不孕症治疗后怀孕的宫外孕患者61例，治疗方法为促排卵+指导同房或夫精人工受精，年龄20～42岁，平均年龄29．1岁;停经时间33～50 d，平均40．9 d;超声检查时间为排卵后或人工受精后18～28 d，平均22 d;临床表现阴道不规则出血27例，腹部隐痛及坠胀感11例，急性腹痛者8例，无症状者15例;尿妊娠试验阳性51例，弱阳性10例;血人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性61例;既往原发不孕者46例，继发不孕者15例;有人流史者12例，宫外孕史者3例;腹腔镜输卵管整形术者6例。

1．2 仪器与方法 采用西门子X-100彩色超声诊断仪，阴道超声探头频率为5～10 MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，

阴道探头涂耦合剂外套避孕套，将探头缓慢置入阴道穹窿，对子宫及双侧附件区进行多方位、多切面仔细扫查。注意观察宫腔内有无胎囊，双侧附件区及盆腔、卵巢表面有无包块，并测量包块大小、观察其形态特征及内部血流分布情况，探查盆腔有无液性暗区。

2 结果

2．1 超声诊断与临床诊断及病理结果的比较 61例经阴道超声诊断者59例，误诊1例，漏诊1例，首次诊断符合率为96．7%，包括输卵管妊娠56例，其中输卵管间质部妊娠2例;宫角妊娠3例;卵巢妊娠2例。56例输卵管妊娠中5例为宫内、宫外复合妊娠，其中1例首次诊断漏诊，二次诊断确诊。1例首诊将宫外孕误诊为附件区的炎性包块，复查后确诊为输卵管妊娠。

2．2 声像图特征 (1)不均包块型26例，包括输卵管妊娠22例，宫角妊娠2例，卵巢妊娠2例。包块大小为1．5 cm×1．1 cm ～5．2 cm ×2．6 cm，无包膜，其内似可见塌陷变形的胎囊，周边呈环形强回声。彩色多普勒表现(CDFI):包块内可见点状、束状、半环形及环形彩色血流信号，多普勒呈高速低阻血流频谱，阻力指数0．43～0．52。(2)孕囊型27例，包括输卵管妊娠22例，其中妊娠囊内可见卵黄囊7例，可见小胎芽4例，芽长0．2～0．4 cm，胎芽内可见原始心管搏动3例;宫角妊娠1例，可见胎芽长0．3 cm，可见原始心管搏动。(3)破裂型8例，均为输卵管妊娠，附件区可见混合性包块大小约2．6 cm×1．5 cm ～9．6 cm×7．6 cm，边界不清，不规则，内呈杂乱混合回声，CDFI:包块周边可见点、片状血流信号。子宫前后穹窿、包块周边可见多少不一的非纯性液性暗区，深度 ＜3．0 cm者6例，＞3．0 cm者2例。

2．3 治疗方法及结局分析 61例宫外孕患者中，1例宫角妊娠孕囊型在超声引导下行人工流产;2例宫角妊娠包块型及18例输卵管妊娠患者采用保守治疗，其中5例输卵管妊娠治疗中包块增大，血HCG持续上升，最终采取手术切除宫外孕包块，其余15例追踪至3个月，包块明显缩小及消失;2例卵巢妊娠及38例输卵管妊娠(包括5例复合妊娠)均采用腹腔镜手术治疗，术中可见包块完整盆腔无出血者17例;流产型4例，出血量＜100 ml;破裂型19例，其中12例出血量＜50 ml;5例出血量50～100 ml;2例出血量100～300 ml。1例宫内宫外复合妊娠(术后宫内妊娠失败)，1例卵巢妊娠。

3 讨论

经阴道超声是诊断宫外孕的主要方法之一，对于临床症状明显、包块较大时宫外孕及宫外孕包块破裂时诊断不困难，对于包块较小、临床症状不典型时，诊断较难。附件区的特征性包块是宫外孕的直接表现，有较高的诊断价值，而盆腔积液及假孕囊是宫外孕的间接表现，诊断价值有限。未破裂型或流产型输卵管妊娠在附件区可见等回声或低回声包块，无包膜，形态较规则，周边卵巢显示清，包块内部可见类妊娠囊的环形高回声结构，内为小液性暗区，又称 Donut征［1］，Donut征是输卵管妊娠的特征性标志。破裂型输卵管妊娠，由于包块较大，内部回声杂乱，难辨类妊娠囊结构，腹、盆腔内可见游离的非纯液性暗区，可作为破裂型输卵管妊娠的间接征象［2］。本组首次超声诊断符合率为96．7%，最终诊断符合率为100%。我们的体会是对于停经时间短，但阴道流血淋漓不尽，且宫内无孕囊者应密切随访观察，检查时重点扫查双侧附件区及卵巢周边，必要时每3天复查1次阴道超声和血HCG，直至明确诊断为止。另外密切结合患者的血HCG变化有助于宫外孕的诊断，对于一些血HCG相对偏低或增长缓慢者超声检查时应格外谨慎，以免造成漏诊。本组1例首次超声漏诊者为宫内妊娠合并输卵管妊娠，检查者只注意到宫内妊娠而忽略了对附件区的详细扫查，导致漏诊，因此对于促排卵的患者进行早孕检查时，在确诊宫内妊娠的同时，不能忽略是否有异位妊娠的并存。本组1例超声误诊者将左侧输卵管妊娠误诊为炎性包块，此患者停经33 d，诉左侧输卵管不通，自测尿HCG(－)，后在本院复查血HCG为(+)，再次复查阴道超声确诊为宫外孕。此为在实验室资料欠缺的情况下过分相信患者主诉，而忽略了图像资料所致。另外在输卵管妊娠与妊娠黄体的鉴别上，首先两者的解剖位置及声像表现不同，妊娠黄体位于卵巢轮廓之内，囊肿相对较大，囊壁较薄，内见稀疏点、片状回声;后者位于卵巢周围，有其特征性声像表现。其次宫外孕包块血流供应以局灶性富血流信号为主，少数可见半环状血流信号，血流供应均不来自于卵巢;而妊娠黄体则显示一束血流起自卵巢内部，近黄体周边是分成两束包绕卵巢。Atri［3］认为宫外孕环状血流信号及低阻力动脉血流频谱对宫外孕包块及黄体囊肿的鉴别有重要意义，当显示周围血流阻力指数＜0．39或＞0．7时提示宫外孕。

治疗方面，本组中61例中20例采取保守治疗，成功15例，成功率为75%。保守治疗避免了因手术造成的瘢痕或粘连，以及由此而产生的输卵管狭窄或闭塞，对要求保留生育功能的患者是比较理想的方法。因此在输卵管尚未完全破坏之前做出宫外孕诊断，是临床采取保守治疗的关键;本组40例采取手术治疗，术中2例出血量100～300 ml，5例出血量50～100 ml，12例出血量＜50 ml，其余21例包块完整。可见由于术前诊断早，异位妊娠胚胎绒毛侵蚀输卵管的深度小，包块破裂的机会少，术中出血少，降低了医疗风险，减少了术后粘连等并发症，为再次妊娠创造了有利条件。

总之，阴道超声是宫外孕早期诊断必要的、不可缺少的方法之一，其检出率高，对于临床医师早期对症诊治患者具有决定性作用。

1 谢红宁主编．妇产科超声诊断学．第1版．北京:人民卫生出版社，2004．69．

2 周永昌，郭万学主编．超声医学．第3版．北京:科学技术文献出版社，2000．1207．

3 Atri L．Ectopic pregnancy versus corpus luteum cyst revisi－ ted:best Doppler predictors．J Ultrasound Med，2003，22:1181-1184．