老年人缺血性结肠炎的临床和内镜下表现特点及误诊分析

王娟 关斌 邵丽春 郭庆 袁硕 张杰

缺血性结肠炎(IC)是缺血性肠病中最常见的一种类型，多发生在老年人。由于缺乏特异的临床表现，误诊率高，治疗不及时病死率高。我院在2006年1月至2012年1月共收治老年IC患者37例，对临床和镜下表现及误诊进行回顾性分析，为老年IC患者的早期诊断和及时治疗提供依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 37例患者中男16例，女21例;年龄60～82岁，平均年龄(68±7)岁。伴有相关基础疾病31例，患有高血压23例，冠心病16例，糖尿病14例，房颤5例，风湿性心脏病2例，慢性阻塞性肺疾病1例。其中部分患者同时患有以上两种或两种以上基础疾病。全部IC患者具有完整的临床资料，包括临床表现、内镜检查、病理检查结果及手术资料。

1．2 临床表现 临床上缺乏特异表现，主要表现为腹痛、腹泻和血便。37例均有不同程度腹痛，剧烈阵发性痉挛样痛17例(45．9%)，胀痛8 例(21．6%)，隐痛12 例(32．4%)。腹痛主要位于中下腹，以左侧腹部为主。局部有压痛，早期无腹膜刺激征，表现为症状重，体征轻。1例随病程进展出现腹膜炎。腹泻29例(78．4%)，大便次数每天4～12次不等，为粘液血便。便血34例(91．9%)，其中血便16例，黑便5例，便潜血阳性13例。伴恶心、呕吐 11例(29．7%)，不同程度腹胀 9例(24．3%)。发热、乏力等全身中毒症状1例。

1．3 实验室检查 外周血白细胞升高29例，(10．1×109/L～23．3×109/L)，血红蛋白不同程度下降15例。血淀粉酶升高6例(119～241 U/L)，D －二聚体升高2例(391～1 971 μg/L)。

1．4 结肠镜检查 除1例出现腹膜炎行乙状结肠切除外，余36例均在发病72 h内行结肠镜检查并活检病理检查。本组病例病变部位累及左半结肠35例(94．6%)，其中乙状结肠21例(56．8%)、结肠脾曲 7 例(18．9%)、降结肠 5 例(13．5%)、横结肠2例(5．4%)。累及右半结肠2例(5．4%)。镜下见病变呈节段性分布，多分布于结肠系膜侧，与正常黏膜分界明显。黏膜呈不同程度充血水肿、黏膜下淤血、糜烂，黏膜血管网紊乱或消失，可见形状不规则及深浅不等的溃疡，溃疡多为纵向，深者可累及肌层。黏膜结节状隆起1例，呈“假瘤征”，肠腔明显狭窄，镜身通过困难。36例患者在治疗后第2～8周复查结肠镜，其中完全恢复正常33例，有散在黏膜充血及轻度糜烂2例，肠腔轻度狭窄1例。患者行组织病理检查37例，其中手术切除乙状结肠标本1例。病理表现主要为黏膜充血水肿，变性坏死，腺体结构破坏，炎性细胞浸润，淋巴组织增生，炎性肉芽肿的形成等非特异性改变。1例术后病理提示:肠管缺血坏死、肠壁微小血栓形成。

1．5 方法 本组患者中因肠坏死行手术治疗1例，其余患者均采用内科综合治疗。给予禁食、胃肠减压、补充血容量、复方丹参及罂粟碱静脉滴注、防止肠道继发细菌感染、肠外营养支持等及伴发基础疾病的治疗。

2 结果

根据临床特点和早期结肠镜检查后诊断IC 23例，初步诊断准确率为62．2%。误诊为溃疡性结肠炎9例，肠道感染3例，乙状结肠肿瘤1例，腹膜炎原因待查1例，经二次结肠镜检查和手术后均明确诊断。33例患者1周内临床症状完全缓解，4例患者出院时仍有轻微腹痛。平均住院治疗时间为10．5 d。

3 讨论

3．1 IC的临床特点 IC是缺血性肠病中最常见的一种类型，是由于闭塞性或非闭塞性动脉供血不足或静脉回流受阻所致的结肠缺血性损伤［1］。常发生在老年人，特别有心血管疾病、糖尿病、循环灌流不足等基础疾病存在时。临床转归多为一过性、自限性的缺血，大多数患者经内科保守治疗可以治愈。伴有透壁性梗死的急性爆发性缺血可进展为肠坏死、肠穿孔，需要手术治疗［2］。本研究中36例非坏疽型给予保守治疗，1例坏疽型中转手术治疗。病例均为60岁以上老年患者，男女比为1∶1．3。伴有相关基础疾病 31例，占 83．8%，其中患高血压(62．2%)，冠心病(43．2%)，糖尿病(37．8%)。提示血管病变系本组IC的主要病因，与文献报道基本相符合［3，4］。全部患者均以急性腹痛起病，主要表现为突发的腹痛、腹泻、便血。表现腹痛 37例(100%)、便血 34例(91．9%)和腹泻 29例(78．4%)，伴有恶心、呕吐11例(29．7%)，伴有不同程度的腹胀9例(24．3%)，伴有发热、乏力及全身中毒症状 1例(2．7%)。腹痛表现为剧烈的阵发性痉挛样痛、胀痛、隐痛。以左侧腹部为主，局部有压痛，症状重于体征，随病程进展出现腹膜炎1例。便血表现为血便、黑便和便潜血阳性。15例有不同程度的贫血，未影响到血流动力学改变。腹泻者大便次数每天4～12次不等，表现为粘液血便。出现腹膜炎时可有全身中毒症状。

3．2 IC结肠镜检的特点及对诊断的重要性 IC的病变以侵及结肠的黏膜层及黏膜下层为主，结肠镜检查在诊断中的重要性正在得到重视［5］。本组病例除1例由手术探查确诊外，余均经结肠镜检查确诊。由于IC疾病本身的特点，结肠镜检要注意:(1)IC在缺血得到改善后，有症状消失快和病变黏膜恢复快的“二快”特点，所以早期镜检可提高IC的检出。本组镜检病例全部在发病72 h内进行。(2)本组病变部位以左半结肠多见(94．6%)，乙状结肠(56．8%)、结肠脾曲(18．9%)、降结肠(13．5%)，与文献报道结肠血管移行区供血相对较差的部位吻合［6］。(3)内镜下IC的重要特征为病变呈节段性分布，与正常黏膜分界清晰，沿肠系膜侧分布的纵行溃疡，黏膜活检后出血较少。病理见大量纤维素血栓和巨噬细胞内有含铁血黄素沉着是本病的特征。但取材不能深及黏膜下层，阳性率较低。(4)首次镜检后1～2周复检，病变消退、明显好转有助于IC的诊断。本组36例首次诊断23例，余13例经首次镜检后1～2周复检明确诊断。(5)本组36例行结肠镜检查，无并发症发生，说明早期进行内镜检查是安全的。但考虑为坏疽型IC时，应列为结肠镜检查的禁忌证。本组1例出现腹膜炎，未行结肠镜检查，经手术探查明确诊断。

3．3 IC的误诊分析 误诊主要发生在此组病例的早期，由于医生缺乏对本病的认识和对镜下特点的认知不足及早期临床表现缺乏特异性［7，8］，误诊为溃疡性结肠炎9例，肠道感染3例，1例由于溃疡深大，肠管壁增厚，管腔狭窄，误诊为结肠肿瘤。1例只诊断为腹膜炎，并不能明确腹膜炎的原因。误诊主要原因:(1)对IC的认识不足，对于有基础疾病的老年人出现腹痛、腹泻、便血时未能引起对本病的特别警惕。(2)临床症状、实验室和普通影像学检查缺乏特异性。(3)对IC早期的结肠镜下表现特点缺乏充分的认识，特别是与溃疡性结肠炎、肠道感染和出现假瘤征时的结肠肿瘤相鉴别。(4)活检病理检查对大量纤维素血栓和巨噬细胞内含铁血黄素沉着的检出率虽然不高，但有鉴别诊断意义。(5)对IC的“二快”特点认识不足，除要早期结肠镜检查外，跟踪镜检病变的好转和消退有助于明确诊断，同时也有助于与其它疾病相鉴别。

在伴有IC基础疾病的老年人突然出现腹痛、腹泻、血便时，要考虑到IC的可能。早期结肠镜结合活检病理检查及结肠镜跟踪检查是明确诊断和减少误诊的关键。其准确率高，安全性好，并对IC早期诊断、及时治疗有重要意义。

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