《伤寒论》中“实”的含义初探

谷守星 王金荣

(河北省迁西县中医院内科，河北 迁西 064300)

虚与实是体现人体正气与病邪相互对抗消长形势的病理反映，《素问·通评虚实论》云“邪气盛则实，精气夺则虚”，“实”主要指邪气亢盛而正气未衰，是以邪气盛为矛盾主要方面的一种病理反映，正邪相争，斗争剧烈，反映明显，在临床上出现一系列病理性反映比较剧烈的有余的症候，谓之实证，常见于外感六淫的初期和中期，或由于痰、食、血、水等滞留为患的病症;“虚”指正气虚衰不足，是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反映，即机体的气血津液和经络脏腑等生理功能较弱，抗病能力低下，因而机体的正气对于致病邪气的斗争，难以出现较剧烈的病理反映，临床常见一系列虚弱、衰弱和不足的证候，多见于素体虚弱、疾病后期以及多种慢性病症。

《伤寒论》是东汉末年张仲景集汉代之前的医学大成，撰写的治疗外感及杂病规律的著作，全书重点阐述由感受风寒之邪引起的一系列病理变化及辨证论治的方法，理、法、方、药俱备，在中医学发展史上具有承上启下的作用，不仅为诊治外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，也为中医学临床各科提供了辨证论治的规范，奠定了辨证论治的基础，被后世医家奉为经典。全篇用字精巧，别具风格，文中提到“实”字的条文有22条，对“实”予以特定的含义和用法。

其一，用以形容脉象。如245条“阳脉实”指脉浮而充实有力，是针对“脉阳微”，即《医宗金鉴》“脉浮无力而微”而言;369条“脉反实”是说“伤寒下利，日十余行”的虚寒性下利，脉象应该沉而微细，却反见弹指有力之脉，是胃气已经败绝的征兆，即《内经》所言“真脏脉”，为死候，是以脉来评价预后;240条“脉实”是与脉浮虚相对而言，以脉象佐证上文出现的“汗出潮热”是邪已完全入里的阳明下证。

其二，反映正气盛衰。如49条“须表里实，津液自和，便自汗出愈”是指治疗里虚证应补其不足，扶养正气，使气血充沛，即正气充实、充沛之意;278条“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”是说脾阳恢复，运化正常，清阳能升，浊阴得降，原来滞留于肠中的腐秽之物不得停留而向下排出，所以腐秽尽则利止。这里“实”指脾阳恢复正常之意。

其三，专指有形邪气或有形的病理产物，如:痰、饮、水、瘀血、食积、虫积等。如:217条、252条的大承气汤适应证中，252条“此为实也”是阳明燥热内盛，下伤肝肾之阴，肾水为胃阳所竭，而见失神之兆，为危恶之候，故取大承气汤急下存阴，是下其热，以救将绝之水;柯琴释本证为“阳邪入阴矣……无表里症也，惟不大便而内实，斯必浊邪上升，阳气闭塞，下之而浊阴出下窍，清阳走上窍矣”，指为肠中燥屎;217条“里实”是指阳明邪热与宿垢结于肠中成为燥屎，以大承气汤泻热去实;70条、105条的调胃承气汤适应证也是邪热与阳明糟粕相结的证候，提到了“实也”、“此为内实”。180条“胃家实”，章虚谷云“胃家者，统阳明经腑而言也;实者，受邪之谓”。余无言谓“胃家实之实字，约有二义，食物积滞而实者，实也;表热传里而实者，亦实也。食滞而实者，是为承气汤证;热入而实者，是为白虎汤证”;高等医药院校教材《伤寒论讲义》(5版)称一为阳明病热证，一为阳明病实证;方有执认为“阳明，经也;胃，腑也;实者，大便结为硬满而不得出也”。细思张仲景原意当指“阳明腑证”，因在属阳明经热盛或热盛伴津伤的“白虎汤”和“白虎加人参汤”适应证的条文中没有一条提到“实”，虽热势炽张，只为热邪没有和肠道糟粕等有形邪气相结，而且对于邪扰胸膈，蕴郁心胸出现如76条的“反复颠倒，心中懊”的栀子豉汤证，不但不用“实”字反而用了“虚烦”。135条“结胸热实”指热邪与胸膈间的水饮邪气相结，是病发于阳误下热入所致，外无大热，内有大热，是言病性;141条“寒实结胸”中“实”指邪气盛，“寒实”指水寒气冷所凝结的痰饮邪气，即寒痰冷饮结聚于胸隔，是太阳病误下，外内皆无大热者，亦言病性;216条“热入血室”证是邪热与血相结于胞宫的证候，“刺期门，随其实而取之”，期门为肝之募穴，刺之以散血室之热，随实而泻之，以除阳明之邪;另一种观点认为刺期门是一种点刺放血疗法，通过放血，泻血中之热以去实。

综上所述，《伤寒论》中提到“实”字时，多是指无形邪气与有形邪气或有形的病理产物相结所 导致的证候，在未与有形邪气及病理产物相结时一般不用“实”字，此可谓张仲景用字特点之一，故后世医者在研究《伤寒论》时须凝神定志，细细研读，认真体味。